ICD-10-GM Kodierung

Kurzepikrise Patient: Herr Klaus Müller, geb. 12.04.1959 Aufnahmegrund: Zuweisung durch den behandelnden Hausarzt zur stationären Therapie bei akuter Exazerbation einer bekannten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) mit eitrigem Auswurf und stark zunehmender Belastungsdyspnoe seit drei Tagen. Anamnese: Es besteht eine vorbekannte COPD (GOLD II), ein unkomplizierter arterieller Hypertonus sowie ein fortgesetzter Nikotinabusus (ca. 40 pack years). Der Patient berichtete über eine deutliche Verschlechterung der Atmung sowie produktiven Husten mit gelblichem Sputum. Fieber oder Schüttelfrost wurden verneint. Befunde: Bei Aufnahme zeigte sich der Patient in einem leicht reduzierten Allgemeinzustand mit Ruhedyspnoe. Vitalparameter: SpO2 89% unter Raumluft, Blutdruck 155/95 mmHg, Herzfrequenz 92/min, Temperatur 37,2 °C. Pulmonale Auskultation: Deutlich verlängertes Exspirium mit Giemen und Brummen beidseits, keine feuchten Rasselgeräusche. Laborchemisch zeigte sich eine moderate Infektkonstellation mit einem CRP von 48 mg/l und einer Leukozytose von 11,5 G/l. Das Röntgenthorax-Bild ergab ein fassförmiges Emphysem ohne Nachweis frischer pneumonischer Infiltrate. Therapie: Wir begannen umgehend eine leitliniengerechte Exazerbationstherapie mit systemischen Glukokortikoiden (Prednisolon 40 mg/d p.o.), intensivierten Bronchodilatatoren (Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid) sowie einer kalkulierten antibiotischen Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure. Darunter kam es zu einer raschen Regredienz der Dyspnoe und einem Abfall der Entzündungsparameter. Der arterielle Hypertonus war mit der bestehenden Hausmedikation (Ramipril) gut kontrolliert. Procedere: Die Entlassung in die Häuslichkeit erfolgt in kardiopulmonal kompensiertem Zustand (SpO2 95% unter Raumluft). Wir empfehlen die Fortführung der Antibiose für weitere 3 Tage sowie ein stufenweises Ausschleichen des Prednisolons nach beiliegendem Schema. Die inhalative Basistherapie ist unverändert beizubehalten. Wir raten dringend zur strikten Nikotinkarenz. Eine klinische Verlaufskontrolle beim Hausarzt sollte in 3-4 Tagen erfolgen.

Aufnahmegrund: Die stationäre Aufnahme des 68-jährigen Patienten erfolgte notfallmäßig über die Zentrale Notaufnahme bei seit zwei Stunden bestehenden, akut aufgetretenen linksthorakalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm sowie begleitender Dyspnoe. Anamnese: An kardiovaskulären Risikofaktoren sind eine langjährige arterielle Hypertonie, eine Hypercholesterinämie sowie ein fortgesetzter Nikotinabusus (ca. 40 pack years) bekannt. Befunde: Im 12-Kanal-EKG zeigten sich signifikante ST-Strecken-Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF. Laborchemisch zeigte sich ein hochsensitives Troponin T initial bei 450 ng/l (Norm < 14) mit signifikantem Anstieg im Verlauf. Echokardiographisch zeigte sich eine umschriebene Hypokinesie der inferioren Wand bei noch erhaltener globaler linksventrikulärer Pumpfunktion (LVEF 55%). Therapie: Unter der Diagnose eines akuten inferioren ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI) erfolgte die umgehende Verlegung ins Herzkatheterlabor. Koronarangiographisch verifizierte sich ein proximaler, thrombotischer Totalverschluss der rechten Herzkranzarterie (RCA). Es erfolgte die sofortige und erfolgreiche Rekanalisation mittels PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES). Im restlichen Koronarbaum zeigten sich keine weiteren flusslimitierenden Stenosen. Der Patient war postinterventionell rasch beschwerdefrei und durchgehend hämodynamisch stabil. Die Rhythmusüberwachung auf der Überwachungsstation blieb im Verlauf ereignislos. Procedere: Die Entlassung erfolgt in gutem kardiopulmonalem Allgemeinzustand in die Häuslichkeit. Wir empfehlen die Fortführung der dualen Plättchenhemmung mit ASS 100 mg/d dauerhaft sowie Ticagrelor 90 mg 1-0-1 für zunächst 12 Monate. Zudem wurde die Statintherapie mit Atorvastatin 80 mg intensiviert. Eine kardiologische Anschlussheilbehandlung (AHB) wurde über unseren Sozialdienst bereits in die Wege geleitet. Eine strikte Nikotinkarenz wird dringend angeraten.

Aufnahmegrund: 72-jähriger Patient, Vorstellung über die Notaufnahme bei seit drei Tagen zunehmender Ruhedyspnoe, produktivem Husten mit purulentem Auswurf sowie subfebrilen Temperaturen. Anamnese: Vorbekannte COPD GOLD III (Gruppe E), langjähriger Nikotinabusus (ca. 45 py, fortbestehend), arterieller Hypertonus, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS, CPAP-Therapie wird oft toleriert, aktuell pausiert) sowie eine chronische Niereninsuffizienz Stadium 3b. Ein paroxysmales Vorhofflimmern ist anamnestisch bekannt (aktuell unter DOAK). Befunde: Bei Aufnahme tachypnoisch (AF 24/min), SpO2 86% unter Raumluft. Auskultatorisch Giemen und Brummen bds., basales Rasselgeräusch rechts. BGA: respiratorische Partialinsuffizienz (pO2 58 mmHg). Labor: CRP 85 mg/l, Leukozyten 12,5/nl, Kreatinin 1,6 mg/dl (eGFR 42 ml/min). Rö-Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen, ansonsten überblähte Lungen. EKG: Sinusrhythmus, normofrequent, keine akuten Ischämiezeichen. Therapie: Stationäre Aufnahme. Einleitung einer kalkulierten antibiotischen Therapie mit Ampicillin/Sulbactam i.v. sowie systemischer Steroidstoß (Prednisolon 40 mg/d p.o.). Intensivierung der inhalativen Therapie (SAMA/SABA via Vernebler). O2-Gabe (2-3 l/min) mit konsekutiver Normalisierung der Oxygenierung. Im Verlauf rasche klinische Besserung, Entzündungsparameter deutlich regredient. Procedere: Entlassung in deutlich gebessertem, kardiopulmonal kompensiertem Zustand am 6. stationären Tag. Umstellung auf eine orale Antibiose (Amoxicillin/Clavulansäure) für weitere 3 Tage. Ausschleichen der oralen Steroide über 7 Tage. Fortführung der gewohnten Inhalation (LAMA/LABA/ICS) und der nächtlichen CPAP-Therapie. Dringende ärztliche Empfehlung zur absoluten Nikotinkarenz. Eine Kontrolle der Nierenretentionsparameter und Entzündungswerte beim Hausarzt wird in 14 Tagen empfohlen.