Medizinisches Wissen

Ein 58-jähriger Patient stellt sich mit seit 45 Minuten bestehenden, akut aufgetretenen, retrosternalen Druckschmerzen vor, die in den linken Arm und den Unterkiefer ausstrahlen. Begleitend berichtet er über ausgeprägte Kaltschweißigkeit und Übelkeit. Er ist langjähriger Raucher (30 Pack Years) und leidet an einem bekannten, medikamentös behandelten arteriellen Hypertonus. Im Ruhe-EKG zeigen sich signifikante ST-Strecken-Hebungen in den Ableitungen II, III und aVF.

Ein 68-jähriger Patient stellt sich mit seit Monaten zunehmender Belastungsdyspnoe und Schwellungen der Unterschenkel vor. In der Anamnese findet sich eine Strahlentherapie des Mediastinums aufgrund eines Morbus Hodgkin vor 15 Jahren. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine ausgeprägte obere Einflussstauung, die sich bei Inspiration verstärkt (Kussmaul-Zeichen), sowie ein früher dritter Herzton (perikardialer 'Knock'). In der Echokardiographie zeigt sich eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion bei beidseits vergrößerten Vorhöfen und einer auffälligen respiratorischen Variabilität des Mitraleinstromprofils. Welche der folgenden Diagnosen ist unter Berücksichtigung des klinischen Bildes am wahrscheinlichsten?

Ein 48-jähriger Patient (Nie-Raucher) stellt sich mit seit vier Monaten bestehender Belastungsdyspnoe und trockenem Husten vor, wobei er zudem über intermittierende grippeähnliche Symptome mit Frösteln berichtet. In der körperlichen Untersuchung fallen beidseits inspiratorische Rasselgeräusche auf; die Sauerstoffsättigung in Ruhe beträgt 94 %. Die hochauflösende Computertomographie (HR-CT) zeigt ein Bild mit „Mosaic Attenuation“ (Mosaik-Muster) sowie zentrilobuläre, milchglasartige Knötchen. Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) ergibt eine Lymphozytenfraktion von 55 % bei einem CD4/CD8-Quotienten von 0,6.

Ein 68-jähriger Patient stellt sich aufgrund eines seit sechs Monaten bestehenden Zitterns der rechten Hand vor, das vor allem in Ruhe auftritt und bei Zielbewegungen abnimmt. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine verminderte Mimik (Maskengesicht) sowie eine Bradykinese bei repetitiven Bewegungen der Extremitäten. Zudem ist ein erhöhter, wächserner Widerstand bei passiven Bewegungen der Arme feststellbar, der während des gesamten Bewegungsausmaßes gleichbleibend ist. Die kraniale MRT-Bildgebung zeigt keine richtungsweisenden pathologischen Befunde.

Eine 52-jährige Patientin stellt sich aufgrund von seit Monaten zunehmender Müdigkeit und quälendem Juckreiz vor, der vor allem nachts an den Handflächen und Fußsohlen auftritt. In der körperlichen Untersuchung fallen diskrete Xanthelasmen sowie eine leichte Hepatomegalie auf; die Skleren sind anikterisch. Laborchemisch zeigt sich eine isolierte Erhöhung der alkalischen Phosphatase (AP) auf das 3-fache der Norm und der Gamma-GT, während Bilirubin und Transaminasen im Normbereich liegen. Die Sonographie des Abdomens zeigt unauffällige intra- und extrahepatische Gallenwege. Welcher der folgenden Befunde ist zur Sicherung der wahrscheinlichsten Diagnose am ehesten wegweisend?

Ein 58-jähriger Patient stellt sich mit seit drei Monaten bestehender B-Symptomatik (Nachtschweiß, Gewichtsverlust von 8 kg) sowie intermittierenden Schmerzen im rechten Flankenbereich vor. Laborchemisch zeigen sich eine deutlich erhöhte alkalische Phosphatase (AP) und Gamma-GT bei normwertigem Bilirubin und unauffälligen Transaminasen; zudem besteht eine normochrome, normozytäre Anämie und eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins. In der abdominellen Sonographie zeigt sich eine 7 cm große, inhomogene Raumforderung am oberen Nierenpol rechts, während die Leber sonographisch völlig unauffällig und ohne Hinweise auf Filiae oder eine Gallengangsobstruktion erscheint. Welche der folgenden Diagnosen erklärt die Leberwerterhöhung bei diesem Patienten am wahrscheinlichsten?

Eine 68-jährige Patientin stellt sich aufgrund von seit Monaten zunehmenden Leistenschmerzen rechts vor. Die Schmerzen treten besonders morgens beim Aufstehen („Anlaufschmerz“) sowie nach längeren Spaziergängen auf. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich eine schmerzhaft eingeschränkte Innenrotation und Abduktion im rechten Hüftgelenk. Entzündungsparameter im Labor (CRP, Leukozyten) liegen im Normbereich.

Ein 71-jähriger Patient wird von seiner Ehefrau in der Gedächtnissprechstunde vorgestellt. Er berichtet über phasenweise auftretende, sehr detailreiche visuelle Halluzinationen von spielenden Kindern im Garten, die er jedoch meist als nicht real erkennt. Die Ehefrau beschreibt zudem ausgeprägte Schwankungen der Aufmerksamkeit und Wachheit über den Tag verteilt sowie eine allgemeine Verlangsamung. Bei der körperlichen Untersuchung fallen ein leicht vornübergeneigtes Gangbild sowie ein beidseitiger, zahnradartiger Rigor der Extremitäten auf, die laut Anamnese etwa zeitgleich mit den kognitiven Einbußen begannen. Ein vor einer Woche wegen Unruhe verabreichtes niederpotentes Neuroleptikum führte zu einer massiven, fast kataton anmutenden Verschlechterung der motorischen Symptomatik.

Eine 38-jährige Patientin stellt sich aufgrund einer seit drei Monaten zunehmenden Umfangszunahme des Abdomens sowie begleitendem Herzrasen, feinschlägigem Fingertremor und einer ungewollten Gewichtsabnahme von 5 kg vor. In der gynäkologischen Untersuchung tastet sich eine ca. 8 cm große, solide und mäßig verschiebliche Raumforderung im Bereich der rechten Adnexe; sonographisch zeigt sich zudem geringfügig freie Flüssigkeit im Douglas-Raum. Laborchemisch findet sich ein supprimiertes TSH bei deutlich erhöhtem freiem Thyroxin (fT4), während die Schilddrüsensonographie sowie die Bestimmung von TPO-Antikörpern und TSH-Rezeptor-Autoantikörpern (TRAK) unauffällig verlaufen. Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

Ein 68-jähriger Patient stellt sich mit seit zwei Tagen bestehendem Fieber (39,1 °C), Schüttelfrost und produktivem Husten mit gelblich-grünlichem Auswurf in der Hausarztpraxis vor. Er klagt zudem über atemabhängige Schmerzen im rechten Thoraxbereich. In der körperlichen Untersuchung fallen eine Tachypnoe (24/min) sowie feinblasige Rasselgeräusche und eine Klopfschalldämpfung über dem rechten Unterlappen auf. Die Sauerstoffsättigung beträgt 94 % bei Raumluft. Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

Eine 48-jährige Patientin stellt sich mit seit sechs Monaten progredienter Belastungsdyspnoe und unproduktivem Husten vor. Anamnestisch berichtet sie über schmerzhafte Verhornungen und Risse an den radialen Seiten der Zeigefinger sowie ein gelegentliches Weißwerden der Finger bei Kälte. In der körperlichen Untersuchung fallen beidseits basal feinblasige Rasselgeräusche (Sklerosiphonie) auf; die Kreatinkinase (CK) ist mit 450 U/l leicht erhöht. Die Lungenfunktion ergibt eine restriktive Ventilationsstörung mit einer deutlich reduzierten Diffusionskapazität (DLCO). Welcher der folgenden Antikörper ist am wahrscheinlichsten mit dem klinischen Bild dieser Patientin assoziiert?

Ein 68-jähriger Patient stellt sich aufgrund eines seit mehreren Monaten zunehmenden Zitterns der rechten Hand in Ruhe vor. Bei der klinischen Untersuchung fällt eine verminderte Mimik (Maskengesicht) sowie ein verlangsamter Gang mit kleinschrittigem Gangbild und reduzierten Mitbewegungen der Arme auf. Die passiv-motorische Untersuchung der Extremitäten zeigt einen erhöhten, über die gesamte Bewegung anhaltenden Widerstand, der sich ruckartig löst (Zahnradphänomen). Es finden sich keine Hinweise auf eine ausgeprägte autonome Dysfunktion oder eine vertikale Blicklähmung. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

Ein 58-jähriger Patient stellt sich mit einem seit drei Wochen bestehenden, schmerzlosen Ikterus sowie einem ungewollten Gewichtsverlust von 4 kg vor. Laborchemisch zeigen sich deutlich erhöhte cholestatische Leberwerte (GGT 450 U/l, AP 380 U/l, Bilirubin gesamt 5,2 mg/dl) sowie ein moderat erhöhtes CA 19-9 (65 U/ml, Norm < 37). In der Bildgebung zeigt sich eine diffuse, ödematöse Schwellung des Pankreaskopfes ohne umschriebene Raumforderung bei gleichzeitig vorliegender Wandverdickung des distalen Ductus choledochus. Eine ergänzende Laboruntersuchung ergibt eine deutliche Erhöhung der IgG4-Fraktion im Serum auf das Dreifache des Normwertes. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

Eine 58-jährige Patientin stellt sich mit seit drei Monaten zunehmender Belastungsdyspnoe und beidseitigen Knöchelödemen vor. In der Anamnese berichtet sie über rezidivierende, anfallsartige Gesichtsrötungen (Flushing) sowie wässrige Diarrhöen, die sie bisher auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit zurückgeführt habe. Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein holosystolisches Geräusch mit Punctum maximum über dem 4. Interkostalraum links sowie eine tastbare Hepatomegalie auf. Laborchemisch zeigt sich eine Erhöhung des NT-proBNP sowie eine deutliche Steigerung der 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) im 24-Stunden-Sammelurin. Welche der folgenden echokardiografischen Befunde ist am ehesten wegweisend für die kardiale Manifestation bei dieser Patientin?

Eine 68-jährige Patientin stellt sich mit seit Monaten zunehmenden Belastungsschmerzen in der rechten Leiste vor. Besonders morgens nach dem Aufstehen bestehe ein Anlaufschmerz, der sich nach einigen Schritten zunächst bessere, bevor er bei längerer Belastung wieder zunehme. In der klinischen Untersuchung zeigt sich eine schmerzhaft eingeschränkte Innenrotation und Extension im rechten Hüftgelenk bei ansonsten stabilem Allgemeinzustand. Welche der folgenden Diagnosen ist die wahrscheinlichste?

Eine 54-jährige Verwaltungsangestellte stellt sich aufgrund seit sechs Monaten bestehender, diffuser Rückenschmerzen und einer ausgeprägten Erschöpfung vor. Mehrfache radiologische Untersuchungen der Wirbelsäule erbrachten keinen richtungsweisenden Befund, der das Schmerzausmaß erklären würde. Die Patientin berichtet zudem über einen Interessenverlust an ihrem Garten, einen ungewollten Gewichtsverlust von 5 kg sowie eine ausgeprägte Antriebslosigkeit, die vor allem in den frühen Morgenstunden bestehe. In der Untersuchung wirkt sie psychomotorisch gehemmt und berichtet auf Nachfrage, dass sie sich oft wertlos fühle und grübele. Welches der folgenden Krankheitsbilder ist die wahrscheinlichste Diagnose?

Eine 71-jährige Patientin stellt sich aufgrund eines seit 14 Monaten bestehenden, therapierefraktären Pruritus im Bereich der Vulva vor. Die bisherigen Behandlungsversuche mit hochpotenten topischen Glukokortikoiden und Nystatin-Salben brachten keine dauerhafte Besserung. Klinisch zeigt sich an der rechten Labia majora eine scharf begrenzte, erythematöse, teils ekzematoid wirkende Plaque mit vereinzelten weißlichen, porzellanartigen Arealen. Die histologische Aufarbeitung einer Stanzbiopsie zeigt intraepidermal gelegene, großleibige, PAS-positive Zellen mit hellem Zytoplasma und prominenten Nucleoli, welche die Basalmembran nicht überschreiten. Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

Ein 68-jähriger Patient stellt sich mit seit zwei Tagen bestehendem hohen Fieber (39,2 °C), Schüttelfrost und produktivem Husten mit rostbraunem Sputum in der Notaufnahme vor. Er klagt zudem über atemabhängige Schmerzen im rechten unteren Thoraxbereich. Bei der klinischen Untersuchung fallen eine Tachypnoe sowie eine Dämpfung des Klopfschalls und feinblasige Rasselgeräusche über dem rechten Unterlappen auf. Im Labor zeigt sich eine deutliche Leukozytose und ein stark erhöhtes C-reaktives Protein (CRP). Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

Ein 34-jähriger Patient stellt sich mit seit zwei Tagen bestehenden, stechenden retrosternalen Schmerzen in der Notaufnahme vor. Die Beschwerden verstärken sich im Liegen und beim tiefen Einatmen, während eine Besserung beim Vornüberbeugen des Oberkörpers eintritt. Anamnestisch wird ein vor zwei Wochen durchgemachter viraler Infekt der oberen Atemwege angegeben. Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein schabendes, systolisch-diastolisches Geräusch über der Herzbasis auf; laborchemisch zeigen sich ein erhöhtes CRP sowie ein leicht über die Normgrenze erhöhtes Troponin T (0,05 ng/ml; Ref: < 0,014 ng/ml). Welches der folgenden Krankheitsbilder ist die wahrscheinlichste Diagnose?

Ein 58-jähriger Patient mit langjährigem, schwer einstellbarem Asthma bronchiale und chronischer Rhinosinusitis stellt sich mit progredienter Dyspnoe, Gewichtsverlust und nächtlichen Schweißausbrüchen vor. Seit zwei Wochen klagt er zudem über einschießende Schmerzen und eine beginnende Fußheberparese rechts. Das Labor zeigt eine ausgeprägte periphere Eosinophilie (3.200/µl) sowie eine Erhöhung des CRP (45 mg/l), während die p-ANCA-Serologie negativ ausfällt. In der körperlichen Untersuchung fallen zudem tastbare, hämorrhagische Hauteffloreszenzen an den Unterschenkeln auf. Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

Ein 68-jähriger Patient stellt sich aufgrund eines seit etwa sechs Monaten bestehenden Zitterns der rechten Hand vor, das vor allem in Ruhe auftritt und bei gezielten Bewegungen nachlässt. Zudem berichtet die Ehefrau, dass der Patient beim Gehen zunehmend vornübergeneigt sei und die Schritte kleiner geworden seien. In der neurologischen Untersuchung zeigt sich ein gesteigerter Tonus der Extremitätenmuskulatur mit positivem Zahnradphänomen sowie eine ausgeprägte Hypomimie.

Eine 48-jährige Patientin stellt sich aufgrund von seit etwa sechs Monaten bestehender, zunehmender Müdigkeit und intermittierenden Schmerzen in den kleinen Fingergelenken vor. An Vorerkrankungen ist eine Hashimoto-Thyreoiditis bekannt, die medikamentös gut eingestellt ist. Laborchemisch zeigen sich eine Erhöhung der Transaminasen (GPT 185 U/l, GOT 160 U/l) sowie ein Serum-Bilirubin von 1,5 mg/dl, während die alkalische Phosphatase (AP) mit 135 U/l nur leicht über der Norm liegt. In der Serologie zeigt sich eine deutliche Hypergammaglobulinämie mit einem IgG-Wert von 24 g/l; zudem sind antinukleäre Antikörper (ANA) mit einem Titer von 1:640 sowie Antikörper gegen glatte Muskulatur (ASMA) positiv, während antimitochondriale Antikörper (AMA) negativ sind. Welche Diagnose ist hier am wahrscheinlichsten?

Ein 59-jähriger Patient (chronischer Raucher, 50 pack-years) berichtet über eine seit drei Monaten progrediente Schwäche der Oberschenkelmuskulatur, die insbesondere das Treppensteigen erschwert. Zudem klagt er über einen auffällig trockenen Mund und eine neu aufgetretene erektile Dysfunktion. Bei der neurologischen Untersuchung zeigt sich eine initiale Schwäche der proximalen Beine, die jedoch nach kurzer willkürlicher Anspannung der Muskulatur deutlich an Kraft gewinnt; die Muskeleigenreflexe sind initial abgeschwächt, nach Belastung aber besser auslösbar. Ein konventionelles Röntgenthorax-Bild zeigt eine diskrete hiläre Raumforderung.

Eine 68-jährige Patientin stellt sich mit seit mehreren Monaten zunehmenden belastungsabhängigen Schmerzen in der rechten Leistenregion vor, die teilweise bis in das ipsilaterale Knie ausstrahlen. Besonders morgens nach dem Aufstehen sowie nach längeren Ruhephasen seien die ersten Schritte sehr schmerzhaft (Anlaufschmerz), bevor nach einer kurzen Gehstrecke eine vorübergehende Besserung eintritt. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine deutlich eingeschränkte und schmerzhafte Innenrotation im rechten Hüftgelenk im Vergleich zur Gegenseite. Die laborchemischen Entzündungsparameter liegen im Normbereich.

Ein 76-jähriger Patient wird von seiner Ehefrau in der Gedächtnisambulanz vorgestellt. Sie berichtet, dass sein Zustand tagesformabhängig stark schwanke; an manchen Tagen wirke er beinahe orientiert, an anderen sei er tief verwirrt und sehe "bunte Vögel" im Zimmer sitzen, die ihn jedoch nicht ängstigen. Zudem leide er seit längerem unter unruhigen Nächten, in denen er im Schlaf um sich schlage und schreie. In der neurologischen Untersuchung fällt ein leichter, symmetrischer Rigor sowie eine Bradykinese auf; ein kraniales MRT zeigt eine lediglich altersentsprechende Atrophie ohne wegweisende vaskuläre Läsionen. Ein Behandlungsversuch mit Haloperidol aufgrund der Halluzinationen führte kürzlich zu einer massiven Verschlechterung der extrapyramidalen Motorik. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

Eine 71-jährige Patientin stellt sich aufgrund eines seit über 12 Monaten bestehenden, therapierefraktären Pruritus im Bereich der Vulva vor. Die bisherige topische Behandlung mit hochpotenten Glukokortikoiden über mehrere Monate unter der Verdachtsdiagnose eines Lichen sclerosus brachte keine Besserung. Klinisch zeigt sich eine scharf begrenzte, ekzematoid wirkende, erythematöse Plaque mit vereinzelten weißlichen Arrealen an der rechten Labia majora. Eine Biopsie zeigt intraepidermal gelegene, große Zellen mit hellem Zytoplasma und prominenten Nukleoli, die sich in der PAS-Reaktion positiv darstellen; eine Invasion der Basalmembran liegt nicht vor. Welche der folgenden Maßnahmen ist aufgrund der Diagnose am ehesten zusätzlich indiziert?

Ein 65-jähriger Patient stellt sich mit seit einer Stunde bestehenden, massiven retrosternalen Schmerzen in der Notaufnahme vor, die in die linke Schulter und den Unterkiefer ausstrahlen. Er klagt zudem über begleitende Atemnot und Kaltschweißigkeit; anamnestisch sind ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie bekannt. Die körperliche Untersuchung zeigt einen blassen Patienten mit einem Blutdruck von 165/95 mmHg und einer Herzfrequenz von 98/min.

Ein 58-jähriger Patient stellt sich mit seit Monaten zunehmender Belastungsdyspnoe und einer Zunahme des Bauchumfangs vor. In der klinischen Untersuchung fallen deutlich gestaute Halsvenen auf, die sich bei Inspiration paradoxerweise weiter füllen (Kussmaul-Zeichen). Auskultatorisch ist ein hochfrequenter früher Diastolenton (Perikardton) über der Herzspitze hörbar, während die Lungenfelder seitengleich belüftet sind. Die echokardiographische Untersuchung zeigt eine normale systolische linksventrikuläre Ejektionsfraktion (60 %), aber eine auffällige diastolische Füllungsbehinderung sowie eine gestaute Vena cava inferior ohne respiratorische Variabilität. Anamnestisch ist eine Strahlentherapie des Mediastinums vor 15 Jahren aufgrund eines Hodgkin-Lymphoms bekannt. Welche Diagnose ist die wahrscheinlichste?

Eine 48-jährige Patientin stellt sich mit seit Wochen zunehmender Belastungsdyspnoe, nächtlichem Husten und einem ungewollten Gewichtsverlust von 5 kg vor. In der Anamnese sind ein erst im Erwachsenenalter diagnostiziertes, schwer einstellbares Asthma bronchiale sowie eine chronische Polyposis nasi bekannt. Aktuell berichtet sie zudem über ein neu aufgetretenes Kribbeln und eine beginnende Schwäche im Bereich des linken Fußes. Im Labor zeigt sich eine ausgeprägte periphere Eosinophilie (28 % der Leukozyten, absolut 3.200/µl), während die Entzündungsparameter (CRP, BSG) moderat erhöht sind. Welche Diagnose ist unter Berücksichtigung der Gesamtschau der Befunde am wahrscheinlichsten?

Ein 68-jähriger Patient stellt sich aufgrund eines seit sechs Monaten zunehmenden Zitterns der rechten Hand in Ruhe vor. Bei der neurologischen Untersuchung fallen zudem eine verminderte Mitschwingbewegung des rechten Arms beim Gehen sowie eine allgemeine Verlangsamung der Bewegungsabläufe (Bradykinese) auf. Der Muskeltonus ist an der rechten oberen Extremität erhöht, wobei sich bei passiver Bewegung ein zahnradähnliches Stocken (Zahnradphänomen) zeigt. Die Anamnese ist ansonsten unauffällig, insbesondere besteht keine Medikation mit Neuroleptika.

Eine 54-jährige Patientin klagt über seit sechs Monaten progrediente Dysphagie sowohl für feste als auch für flüssige Nahrung. Sie berichtet von nächtlichem Regurgitieren unverdauter Speisereste und einem ungewollten Gewichtsverlust von 5 kg; eine Vorbehandlung mit Protonenpumpeninhibitoren bei initialem Verdacht auf eine Refluxkrankheit blieb ohne Besserung der Symptomatik. Die Ösophagogastroduodenoskopie zeigt eine dilatierte Speiseröhre mit Speiseresten ohne Nachweis einer mechanischen Stenose oder eines Malignoms. Welcher Befund ist in der hochauflösenden Manometrie (HRM) für das hier am wahrscheinlichsten vorliegende Krankheitsbild zu erwarten?

Ein 58-jähriger Patient, langjähriger Raucher (45 pack-years), stellt sich mit einer seit drei Monaten zunehmenden Schwäche der proximalen Beinmuskulatur vor, die insbesondere das Aufstehen aus tiefen Stühlen erschwert. Zudem klagt er über eine auffällige Mundtrockenheit und eine neu aufgetretene erektile Dysfunktion. Bei der körperlichen Untersuchung fällt auf, dass die abgeschwächten Patellarsehnenreflexe nach einer kurzen Phase maximaler isometrischer Kontraktion des M. quadriceps femoris deutlicher auslösbar sind (Post-Exercise-Facilitation). Eine aktuelle Laboruntersuchung zeigt eine normale Kreatinkinase (CK) und ein unauffälliges C-reaktives Protein.

Ein 72-jähriger Patient stellt sich mit seit mehreren Monaten bestehenden, belastungsabhängigen Schmerzen in der rechten Leistenregion vor, die teilweise bis in das Knie ausstrahlen. Besonders morgens nach dem Aufstehen fielen ihm die ersten Schritte schwer ("Anlaufschmerz"), was sich nach kurzer Gehstrecke meist bessert. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich eine deutlich eingeschränkte Innenrotation und Abduktion im rechten Hüftgelenk bei ansonsten unauffälligem neurologischem Status der unteren Extremität. Entzündungsparameter im Labor sind normwertig.

Ein 71-jähriger Patient wird von seiner Ehefrau in der gedächtnismedizinischen Ambulanz vorgestellt. Die Ehefrau berichtet, dass ihr Mann seit etwa 10 Monaten zunehmend vergesslich sei, wobei die geistige Fitness über den Tag stark schwanke; mal wirke er fast wie früher, mal sei er extrem schläfrig und desorientiert. Zudem sehe er seit einiger Zeit häufiger fremde Personen im Garten, die jedoch bei genauerem Hinsehen nicht vorhanden seien. Körperlich fallen ein leichter Ruhetremor der rechten Hand sowie ein kleinschrittiges Gangbild auf, zudem berichtet die Ehefrau von heftigen Bewegungen und Schreien des Patienten während der Traumschlafphasen. Welches der folgenden Krankheitsbilder ist die am ehesten zutreffende Diagnose?

Eine 32-jährige Patientin (G2, P2) stellt sich am 5. Tag nach einer unkomplizierten vaginalen Entbindung mit akut aufgetretenen, rechtsseitigen Unterbauchschmerzen und Fieber bis 39,2 °C vor. Die körperliche Untersuchung zeigt eine ausgeprägte Druckdolentenz sowie eine tastbare, walzenförmige Resistenz im rechten Unterbauch, die bis in die Flankenregion reicht; die Lochien sind unauffällig und der Uterus ist altersentsprechend kontrahiert. Eine vor 48 Stunden begonnene empirische intravenöse Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon und Metronidazol bei Verdacht auf eine Infektion im Wochenbett erbrachte keine klinische Besserung. Welche Diagnose ist die am ehesten zutreffende?

Ein 65-jähriger Patient stellt sich mit seit zwei Stunden bestehenden, drückenden retrosternalen Schmerzen in der Notaufnahme vor, die in den linken Arm und den Unterkiefer ausstrahlen. Begleitend klagt er über Übelkeit und kalten Schweiß. In der Anamnese sind ein langjähriger Nikotinabusus sowie ein arterieller Hypertonus bekannt. Bei der körperlichen Untersuchung wirkt der Patient blass und unruhig; die Herzfrequenz liegt bei 105/min, der Blutdruck bei 155/95 mmHg. Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

Ein 34-jähriger Patient stellt sich mit seit gestern bestehenden, stechenden retrosternalen Schmerzen in der Notaufnahme vor, die sich im Liegen verstärken und beim aufrechten Sitzen sowie Vorbeugen bessern. Vor etwa zwei Wochen litt er an einem grippalen Infekt mit Halsschmerzen und Myalgien. Die körperliche Untersuchung ergibt ein systolisch-diastolisches Reibegeräusch über dem Herzbeutel, während die laborchemische Untersuchung eine moderate Erhöhung des Troponin T sowie des CRP zeigt. Im EKG zeigen sich diffuse, konkavbogige ST-Strecken-Hebungen aus dem aufsteigenden S sowie eine Senkung der PQ-Strecke in den Ableitungen II, III und aVF.

Eine 54-jährige Patientin mit langjährigem, schwer einstellbarem Asthma bronchiale stellt sich mit seit zwei Tagen bestehenden Gefühlsstörungen und einer Schwäche bei der Fußhebung rechts vor. Zudem berichtet sie über nächtliches Schwitzen und neu aufgetretene, punktförmige Rötungen an den Unterschenkeln. In der Laboruntersuchung zeigt sich eine ausgeprägte periphere Eosinophilie (2.800/µl, Ref. < 500/µl) bei gleichzeitigem Anstieg des C-reaktiven Proteins. Die Patientin gibt an, vor drei Wochen mit der Reduktion ihrer oralen Glukokortikoid-Dauertherapie begonnen zu haben. Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

Ein 68-jähriger Patient stellt sich aufgrund einer seit etwa einem Jahr zunehmenden Bewegungsverlangsamung sowie einer Gangunsicherheit vor. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein Ruhetremor der rechten Hand („Pillendreher-Tremor“), eine maskenhafte Mimik (Hypomimie) sowie ein erhöhter Muskeltonus mit positivem Zahnradphänomen an den oberen Extremitäten. Die Stand- und Gangprüfung offenbart einen kleinschrittigen Gang ohne Mitschwingen der Arme. Welche der folgenden Diagnosen ist am wahrscheinlichsten?

Eine 54-jährige Patientin stellt sich aufgrund seit Monaten zunehmender Müdigkeit und eines quälenden, vor allem nächtlich betonten Juckreizes vor. An Vorerkrankungen ist eine medikamentös eingestellte Hashimoto-Thyreoiditis bekannt. In der körperlichen Untersuchung zeigen sich Kratzspuren an den Extremitäten bei ansonsten unauffälligem Befund ohne Sklerenikterus. Laborchemisch zeigen sich eine deutlich erhöhte Alkalische Phosphatase (480 U/l) und Gamma-GT (190 U/l) bei nur leicht erhöhten Transaminasen (ALT 65 U/l). Die Abdomensonographie ergibt keinen Anhalt für eine Obstruktion der extrahepatischen Gallenwege oder eine Cholezystolithiasis.

Ein 54-jähriger Patient stellt sich mit einer seit sechs Monaten progredienten, distal betonten, symmetrischen Schwäche und Sensibilitätsstörungen der unteren Extremitäten vor. In der klinischen Untersuchung fallen zudem eine generalisierte Hyperpigmentierung der Haut, ausgeprägte prätibiale Ödeme sowie eine tastbare Hepatosplenomegalie auf. Laborchemisch zeigt sich eine monoklonale Gammopathie vom Typ IgG-Lambda mit einem geringen M-Gradienten (0,8 g/dL), zudem berichtet der Patient über eine neu aufgetretene erektile Dysfunktion. Die elektrophysiologische Untersuchung ergibt Zeichen einer demyelinisierenden Polyneuropathie, und die Bestimmung der vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren (VEGF) im Serum ergibt signifikant erhöhte Werte.

Eine 72-jährige Patientin stellt sich mit seit mehreren Monaten zunehmenden Leistenschmerzen rechts vor. Die Schmerzen treten insbesondere nach längeren Gehstrecken sowie beim Treppensteigen auf und bessern sich in Ruhe. Charakteristisch sei zudem ein ausgeprägter Schmerz zu Beginn einer Belastung nach längeren Ruhephasen (sog. Anlaufschmerz). Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit des rechten Hüftgelenks, insbesondere bei der Innenrotation.

Eine 34-jährige Patientin stellt sich aufgrund einer seit sechs Tagen anhaltenden Phase gesteigerten Antriebs vor. Sie berichtet, mit nur vier Stunden Schlaf pro Nacht auszukommen, sich 'leistungsfähiger denn je' zu fühlen und habe in der letzten Woche impulsiv einen Leasingvertrag für einen teuren Sportwagen unterschrieben, den sie sich finanziell nicht leisten könne. In der Anamnese finden sich drei depressive Episoden; eine frühere Behandlung mit Citalopram wurde wegen 'massiver innerer Unruhe' abgebrochen. Eine stationäre psychiatrische Aufnahme war bisher nie erforderlich, und die Patientin geht weiterhin ihrer Arbeit nach, obgleich Kollegen ihr auffällig redseliges und distanzloses Verhalten kritisieren. Es finden sich keine Hinweise auf Wahnideen oder Halluzinationen.

Eine 32-jährige Patientin (G2/P2) stellt sich 6 Monate nach einer unkomplizierten Spontangeburt mit persistierenden Schmierblutungen und seit zwei Wochen bestehender Belastungsdyspnoe sowie gelegentlichem Hämoptoe vor. In der Spekulumuntersuchung zeigt sich eine livide, hämorrhagische, etwa 1,5 cm große Läsion im Bereich der vaginalen Wand; der Uterus ist tastbar vergrößert. Die laborchemische Untersuchung ergibt eine Serum-beta-hCG-Konzentration von 140.000 mIU/ml, während eine intrauterine Gravidität sonographisch ausgeschlossen wurde. In einer veranlassten Thorax-CT zeigen sich multiple pulmonale Rundherde beidseits.

Ein 65-jähriger Patient stellt sich mit seit einer Stunde bestehenden, akut aufgetretenen retrosternalen Schmerzen in der Notaufnahme vor, die in den linken Arm und den Unterkiefer ausstrahlen. Er berichtet zudem über starke Atemnot und kaltschweißiges Auftreten. In der Anamnese sind ein langjähriger Nikotinabusus und ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus Typ 2 bekannt. Das EKG zeigt signifikante ST-Streckenhebungen in den Ableitungen V2 bis V6. Welche der folgenden Diagnosen ist die wahrscheinlichste?

Eine 58-jährige Patientin stellt sich aufgrund einer seit drei Monaten zunehmenden Belastungsdyspnoe (NYHA II) und gelegentlichem Schwindel bei schnellem Aufstehen vor. In der klinischen Untersuchung fällt ein Blutdruck von 160/60 mmHg sowie ein hebender, nach links unten verlagerter Herzspitzenstoß auf. Auskultatorisch zeigt sich ein hochfrequentes, decrescendoförmiges Diastolikum mit Punctum maximum im 3. Interkostalraum links parasternal, das bei vornübergeneigtem Oberkörper besser hörbar ist. Die Patientin verneint Angina pectoris oder Synkopen in der Anamnese.

Ein 48-jähriger Patient mit seit Jahren bekanntem, mühsam kontrolliertem Asthma bronchiale berichtet über zunehmende Belastungsdyspnoe, Gewichtsverlust und neu aufgetretene Gefühlsstörungen sowie eine Schwäche beim Heben des rechten Fußes. Das Labor zeigt eine Leukozytose von 15.200/µl mit einer ausgeprägten Eosinophilie (28 %), während das C-reaktive Protein moderat erhöht und das Procalcitonin normwertig ist. In der Thorax-CT zeigen sich flüchtige, milchglasartige Infiltrate ohne anatomische Segmentbegrenzung; eine kardiologische Untersuchung inklusive Echokardiographie ergibt zudem Hinweise auf eine beginnende Myokarditis.

Ein 68-jähriger Patient stellt sich aufgrund eines seit etwa sechs Monaten bestehenden Zitterns der rechten Hand vor, das vor allem in Ruhe auftritt und bei gezielten Bewegungen abnimmt. Zudem bemerkt er eine zunehmende Verlangsamung seiner Bewegungsabläufe beim Ankleiden und ein kleinschrittiges Gangbild ohne Sturzneigung. In der neurologischen Untersuchung zeigt sich ein Rigor der rechten Extremitäten mit positivem Zahnradphänomen sowie eine ausgeprägte Hypomimie. Die Stand- und Gangprüfung offenbart eine verminderte Mitschwingbewegung des rechten Arms. Welche der folgenden Diagnosen ist die wahrscheinlichste?

Eine 48-jährige Patientin stellt sich wegen seit Monaten zunehmender Müdigkeit und eines quälenden Juckreizes vor, der besonders nachts an den Extremitäten auftritt. In der körperlichen Untersuchung fallen diskrete gelbliche, leicht erhabene Hautveränderungen an den medialen Augenlidern sowie generalisierte Kratzspuren auf. Laborchemisch zeigt sich eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase (AP) auf das 3-fache der Norm und der Gamma-GT auf das 4-fache der Norm bei nur geringfügig erhöhten Transaminasen. Die Sonographie des Abdomens ergibt regelrechte intra- und extrahepatische Gallenwege sowie eine homogene Leberstruktur ohne Anhalt für Steine oder Raumforderungen. Welcher der folgenden Laborparameter ist am ehesten wegweisend für die Diagnosestellung bei dieser Patientin?