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Klinischer Text

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Hans-Joachim Müller, geb. 15.05.1955, der sich im Zeitraum vom 12.03. bis 17.03.2024 zur stationären Diagnostik und Therapie in unserer neurologischen Klinik befand. Diagnosen: 1. Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (ICD-10: I63.3) 2. Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) Anamnese und Verlauf: Der Patient wurde über den Rettungsdienst mit einer akut aufgetretenen linksseitigen Hemiparese sowie einer begleitenden zentralen Fazialisparese in unserer Notaufnahme vorgestellt. Die Symptomatik bestand zum Zeitpunkt der Erstvorstellung seit etwa 45 Minuten. Der initiale NIHSS-Score bei Aufnahme betrug 4 Punkte. In der unmittelbar durchgeführten nativen Computertomographie des Schädels (CCT) zeigten sich keine intrakraniellen Blutungszeichen oder bereits demarkierte frische Ischämieareale. Eine CT-Angiographie schloss einen proximalen Gefäßverschluss aus. Die weiterführende extrakranielle Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße ergab eine lediglich geringgradige Stenose der Arteria carotis interna beidseits ohne hämodynamische Relevanz. Kardiologisch zeigte das Langzeit-EKG einen durchgehenden Sinusrhythmus ohne Anhalt für paroxysmales Vorhofflimmern. Unter der unmittelbar eingeleiteten Sekundärprophylaxe mit Thrombozytenaggregationshemmern und einer optimierten antihypertensiven Blutdruckeinstellung kam es im Verlauf zu einer raschen Regredienz der neurologischen Defizite. Bei Entlassung war der Patient klinisch stabil und neurologisch weitgehend unauffällig (NIHSS 0). Laborchemisch zeigten sich folgende Befunde: C-reaktives Protein (CRP) 2,1 mg/l, LDL-Cholesterin 145 mg/dl, HbA1c 5,8 %. Medikation bei Entlassung: - ASS 100 mg (1-0-0) - Ramipril 5 mg (1-0-0) - Atorvastatin 40 mg (0-0-1) Wir empfehlen die Fortführung der Medikation sowie eine ambulante Kontrolle beim niedergelassenen Neurologen in drei Monaten.