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Neurologieeinfach

Klinischer Text

Klinikum Nordstadt - Klinik für Neurologie Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Schneider Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 12.05.1952 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: N2 Behandlungszeitraum: 15.10.2023 – 22.10.2023 Diagnosen: 1. Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (M1-Territorium), subakut - Ätiologie: Makroangiopathisch bei hochgradiger Stenose der A. carotis interna (ACI) links (ca. 70% nach NASCET) - Initiale Symptomatik: Brachiofazial betonte Hemiparese rechts, leichte Dysarthrie (NIHSS bei Aufnahme: 4) - NIHSS bei Entlassung: 1 2. Symptomatische Stenose der Arteria carotis interna links (70% nach NASCET) 3. Arterielle Hypertonie (Grad II) 4. Hypercholesterinämie (LDL initial 148 mg/dl) 5. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Enterococcus faecalis (Nachweis 18.10.2023) 6. V.a. paroxysmales Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc-Score: 5 Punkte) 7. Zufallsbefund: PSA-Erhöhung (7,2 ng/ml) bei klinisch unauffälligem Tastbefund Anamnese: Der 71-jährige Patient wurde am 15.10.2023 über die Notaufnahme vorgestellt. Er berichtete über eine plötzlich gegen 09:30 Uhr aufgetretene Schwäche des rechten Arms sowie eine leichte „verwaschene Sprache“. Die Ehefrau habe zudem ein hängendes rechtes Gesicht bemerkt. Vorerkrankungen umfassen einen bekannten Bluthochdruck, der bisher mit Ramipril 5 mg 1-0-0 behandelt wurde. Ein Diabetes mellitus sei nicht bekannt. In der Familienanamnese findet sich ein Myokardinfarkt des Vaters im 60. Lebensjahr. Aufnahmebefund (15.10.2023): Patient wach, orientiert, kooperativ. Internistisch: RR 175/95 mmHg, Puls 82 bpm, rhythmisch. Cor/Pulmo o.B. Neurologisch: Leichte faziale Parese rechts, Absinken des rechten Arms im Vorhalteversuch (Kraftgrad 4/5), leichte Dysarthrie. Sensibilität intakt. Gangunsicherheit, kein Nystagmus. NIHSS: 4. Barthel-Index: 85 Punkte. Diagnostik: CCT (15.10.2023): Ausschluss einer intrakraniellen Blutung. Zeichen einer frühen Ischämie im linksseitigen Insularkortex. cMRI (16.10.2023): Nachweis einer frischen Diffusionsstörung (DWI-positiv, ADC-entsprechend korreliert) im linksseitigen Mediastromgebiet, kortikal-subkortikal gelegen. Keine hämorrhagische Transformation. Extra-/Transkranielle Farbkodierte Duplexsonographie: Hochgradige Stenose der ACI links am Abgang mit einem PSV von 265 cm/s und einem EDV von 85 cm/s. Rechtsseitig geringe Plaquebildungen ohne hämodynamische Relevanz. Echokardiographie (TTE): LVEF 55%, konzentrische LV-Hypertrophie, kein Vorhofthrombus, kein PFO. Labor: LDL-Cholesterin 148 mg/dl, HbA1c 5,8%, Kreatinin 1,1 mg/dl, CRP 4,5 mg/l (initial). PSA-Wert (mitbestimmt bei V.a. Prostatismus): 7,2 ng/ml (Norm < 4). Therapie und Verlauf: Die Aufnahme erfolgte auf unsere Stroke Unit. Aufgrund des Zeitfensters und der klinischen Symptomatik erfolgte keine Lysetherapie. Wir begannen initial eine sekundärprophylaktische Therapie mit ASS 100 mg 1-0-0. Im Verlauf klagte der Patient über rezidivierende epigastrische Schmerzen und Sodbrennen unter ASS. Wir stellten die Medikation daher am 18.10.2023 auf Clopidogrel 75 mg 1-0-0 um, worunter eine gute Verträglichkeit bestand. Zur Senkung des vaskulären Risikoprofils wurde Atorvastatin 40 mg 0-0-1 etabliert. Am 17.10.2023 entwickelte der Patient Fieber (38,6 °C) und klagte über Dysurie. Laborchemisch zeigte sich ein CRP-Anstieg auf 56 mg/l. In der Urinkultur konnte Enterococcus faecalis (>10^5 KBE/ml) nachgewiesen werden. Wir leiteten eine gezielte Antibiose mit Fosfomycin 3g (einmalige Gabe) ein, worunter das Fieber rasch abklang und die Entzündungswerte rückläufig waren. Bezüglich der symptomatischen Karotisstenose erfolgte die Vorstellung in unserer interdisziplinären Gefäßkonferenz. Hier wurde die Indikation zur Karotis-Endarteriektomie (TEA) links gestellt. Ein Termin in der Gefäßchirurgie wurde für den 30.10.2023 vereinbart. Die neurologischen Defizite bildeten sich unter physiotherapeutischer und logopädischer Mitbehandlung weitgehend zurück. Bei Entlassung besteht lediglich eine diskrete Feinmotorikstörung der rechten Hand (NIHSS 1). Besonderheit: Die PSA-Erhöhung (7,2 ng/ml) wurde urologisch konsiliarisch beurteilt. Bei unauffälligem Tastbefund wurde eine Kontrolle in 3 Monaten empfohlen, eine akute Intervention ist während des stationären Aufenthalts nicht erfolgt. Empfehlungen und Procedere: 1. Medikation: - Clopidogrel 75 mg: 1-0-0 (Dauermedikation) - Atorvastatin 40 mg: 0-0-1 (Ziel-LDL < 55 mg/dl) - Ramipril 5 mg: 1-0-0 - Amlodipin 5 mg: 0-1-0 (Neu angesetzt zur optimierten Blutdruckeinstellung) - Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (bei Bedarf bei Magenbeschwerden) 2. Kontrollen/Follow-up: - Stationäre Aufnahme zur Karotis-TEA links am 30.10.2023 in der Klinik für Gefäßchirurgie. - Auswertung des 72h-Langzeit-EKGs: Das Gerät wurde heute abgenommen, der Befund steht noch aus. Wir bitten um telefonische Abfrage des Ergebnisses am 25.10.2023. Bei Nachweis von Vorhofflimmern ist eine Umstellung von Clopidogrel auf eine orale Antikoagulation (z.B. Apixaban) erforderlich. - Urologische Kontrolle des PSA-Wertes in ca. 3 Monaten. - Regelmäßige Kontrolle der Leberwerte und CK unter Statinstherapie durch den Hausarzt. - Fortführung der ambulanten Physiotherapie zur weiteren Kräftigung der rechten Hand. Die Entlassung erfolgt in stabilem Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Weber Oberarzt der Klinik für Neurologie

Ground Truth

Hauptdiagnose

Akuter ischämischer Hirninfarkt im linksseitigen Mediastromgebiet bei hochgradiger (70%) symptomatischer Stenose der A. carotis interna links.

Therapie

Initial erfolgte die Gabe von ASS 100 mg, wegen Unverträglichkeit Umstellung auf Clopidogrel 75 mg 1-0-0; zusätzlich Einleitung einer Statintherapie mit Atorvastatin 40 mg und Behandlung eines Enterococcus-faecalis-Harnwegsinfekts mit Fosfomycin 3g (Einmaldosis).

Procedere

Zeitnahe Karotis-TEA links am 30.10.2023; ambulante PSA-Wert-Kontrolle in 3 Monaten sowie telefonische Abfrage des noch ausstehenden 72h-Langzeit-EKG-Befundes am 25.10.2023 zur Entscheidung über eine Antikoagulation.

Offene Fragen

Die Auswertung des 72h-Langzeit-EKGs zum Ausschluss von paroxysmalem Vorhofflimmern steht noch aus; zudem bleibt die Ursache des erhöhten PSA-Wertes (7,2 ng/ml) bei unauffälliger Palpation klärungsbedürftig.

Modell-Ergebnisse (11)

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4.3/5

5Fakten

4Vollst.

4Präzision

Hauptdiagnose: Ischämischer Hirninfarkt im linken Mediastrom (M1‑Territorium) bei hochgradiger (≈70 %) Stenose der linken Arteria carotis interna (subakut).

Therapie: Sekundärprophylaktisch wurde ASA wegen Magenbeschwerden auf Clopidogrel 75 mg umgestellt, Atorvastatin 40 mg zur LDL‑Senkung, Ramipril 5 mg und Amlodipin 5 mg zur Blutdruckkontrolle sowie Pantoprazol bei Bedarf. Der nosokomiale Harnwegsinfekt wurde mit einer Einzeldosis Fosfomycin 3 g behandelt. Zusätzlich erfolgten Physiotherapie und Logopädie.

Procedere: Am 30.10.2023 ist eine Karotis‑Endarteriektomie links geplant; das 72‑Stunden‑Langzeit‑EKG muss bis 25.10.2023 ausgewertet werden, bei Nachweis von Vorhofflimmern erfolgt Umstellung auf orale Antikoagulation. Der erhöhte PSA-Wert ist in ca. 3 Monaten urologisch zu kontrollieren, und die medikamentöse Therapie sowie Laborwerte (LDL, Leber, CK) sind ambulant zu überwachen.

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3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (M1-Territorium) bei hochgradiger Stenose der A. carotis interna links (70% nach NASCET).

Therapie: Es erfolgte eine sekundärprophylaktische Thrombozytenaggregationshemmung, initial mit ASS, später auf Clopidogrel 75 mg umgestellt aufgrund von Magenbeschwerden. Zusätzlich wurde eine lipidsenkende Therapie mit Atorvastatin 40 mg etabliert. Ein nosokomialer Harnwegsinfekt mit Enterococcus faecalis wurde mit Fosfomycin behandelt.

Procedere: Eine Karotis-Endarteriektomie (TEA) links ist für den 30.10.2023 geplant. Das Ergebnis des 72h-Langzeit-EKGs muss abgewartet werden, um ggf. auf eine orale Antikoagulation umzustellen. Zudem sind eine urologische Kontrolle des PSA-Wertes in 3 Monaten sowie regelmäßige Labor- und Physiotherapiekontrollen erforderlich.

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3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (M1-Territorium), subakut, verursacht durch eine hochgradige symptomatische Stenose der Arteria carotis interna links.

Therapie: Es erfolgte eine sekundärprophylaktische Therapie mit ASS, die aufgrund von Unverträglichkeit auf Clopidogrel 75 mg 1-0-0 umgestellt wurde. Zusätzlich wurde Atorvastatin 40 mg zur Lipidsenkung etabliert. Ein nosokomialer Harnwegsinfekt mit Enterococcus faecalis wurde mit Fosfomycin behandelt.

Procedere: Die stationäre Aufnahme zur Karotis-Endarteriektomie (TEA) links ist für den 30.10.2023 geplant. Die Medikation wird mit Clopidogrel, Atorvastatin, Ramipril, Amlodipin und Pantoprazol fortgeführt. Es sind Kontrollen des Langzeit-EKGs, des PSA-Wertes sowie der Leberwerte und CK erforderlich.

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3.3/5

4Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (M1-Territorium), subakut, mit hochgradiger Stenose der A. carotis interna links (ca. 70% nach NASCET)

Therapie: Sekundärprophylaktische Therapie mit Clopidogrel 75 mg 1-0-0 und Atorvastatin 40 mg 0-0-1. Antibiose mit Fosfomycin 3g zur Behandlung eines nosokomialen Harnwegsinfekts durch Enterococcus faecalis.

Procedere: Stationäre Aufnahme zur Karotis-Endarteriektomie (TEA) links am 30.10.2023. Kontrolle des 72h-Langzeit-EKGs und mögliche Umstellung von Clopidogrel auf orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern. Urologische Kontrolle des PSA-Wertes in 3 Monaten. Fortführung der ambulanten Physiotherapie.

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3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient erlitt einen akuten ischämischen Hirninfarkt im linksseitigen Mediastromgebiet, bedingt durch eine hochgradige Stenose der Arteria carotis interna links.

Therapie: Die Behandlung umfasste eine sekundärprophylaktische Therapie mit Clopidogrel und Atorvastatin zur Risikofaktorensenkung. Ein nosokomialer Harnwegsinfekt wurde mit Fosfomycin behandelt. Physiotherapie und Logopädie unterstützten die neurologische Rehabilitation.

Procedere: Geplant ist eine Karotis-Endarteriektomie links am 30.10.2023. Die Ergebnisse des Langzeit-EKGs sind abzuwarten, um gegebenenfalls auf eine orale Antikoagulation umzustellen. Eine urologische Kontrolle des PSA-Wertes ist in drei Monaten vorgesehen.

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3.3/5

4Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist ein ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (M1-Territorium), subakut, bei hochgradiger Stenose der A. carotis interna (ACI) links

Therapie: Die Therapie bestand aus einer sekundärprophylaktischen Behandlung mit Clopidogrel 75 mg 1-0-0, Atorvastatin 40 mg 0-0-1 zur Senkung des vaskulären Risikoprofils und einer gezielten Antibiose mit Fosfomycin 3g bei nachgewiesenem Harnwegsinfekt. Zudem wurde eine Karotis-Endarteriektomie (TEA) links in der Gefäßchirurgie für den 30.10.2023 vereinbart.

Procedere: Das empfohlene weitere Vorgehen umfasst die stationäre Aufnahme zur Karotis-TEA links am 30.10.2023, die Auswertung des 72h-Langzeit-EKGs, eine urologische Kontrolle des PSA-Wertes in ca. 3 Monaten und die regelmäßige Kontrolle der Leberwerte und CK unter Statinstherapie durch den Hausarzt. Zudem soll die ambulante Physiotherapie zur weiteren Kräftigung der rechten Hand fortgeführt werden.

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3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links bei hochgradiger Stenose der A. carotis interna links.

Therapie: Der Patient erhielt eine sekundärprophylaktische Therapie mit Clopidogrel, Atorvastatin zur Senkung des vaskulären Risikoprofils und eine Antibiotikatherapie bei nosokomialem Harnwegsinfekt. Zudem erfolgte eine physiotherapeutische und logopädische Mitbehandlung. Die Medikation wurde um Amlodipin zur Blutdruckoptimierung ergänzt.

Procedere: Es ist eine stationäre Aufnahme zur Karotis-Endarteriektomie links am 30.10.2023 geplant. Nach Auswertung des 72h-Langzeit-EKGs soll bei Nachweis von Vorhofflimmern eine Umstellung auf eine orale Antikoagulation erfolgen. Der PSA-Wert soll in 3 Monaten urologisch kontrolliert werden.

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2.7/5

4Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde mit einem ischämischen Hirninfarkt im Mediastromgebiet links, verursacht durch eine hochgradige Stenose der A. carotis interna links, behandelt.

Therapie: Der Patient erhielt eine sekundärprophylaktische Therapie mit ASS, die später auf Clopidogrel umgestellt wurde. Zusätzlich wurde Atorvastatin zur Senkung des vaskulären Risikoprofils verabreicht. Bei Fieber und Dysurie leitete das Team eine gezielte Antibiose mit Fosfomycin ein. Die Indikation zur Karotis-Endarteriektomie (TEA) links wurde in der interdisziplinären Gefäßkonferenz gestellt.

Procedere: Der Patient sollte sich stationär in der Klinik für Gefäßchirurgie zur Karotis-TEA links am 30.10.2023 einfinden. Es wird eine telefonische Abfrage des 72h-Langzeit-EKGs am 25.10.2023 empfohlen. Bei Nachweis von Vorhofflimmern ist eine Umstellung der Medikation erforderlich. Eine urologische Kontrolle des PSA-Werts ist in ca. 3 Monaten vorgesehen. Der Hausarzt sollte regelmäßige Kontrollen der Leberwerte und CK unter Statinstherapie durchführen.

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2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde wegen eines ischämischen Hirninfarkts im Mediastromgebiet links (M1-Territorium) behandelt.

Therapie: Der Patient erhielt eine sekundärprophylaktische Therapie mit Clopidogrel und Atorvastatin. Eine gezielte Antibiose mit Fosfomycin wurde aufgrund eines nosokomialen Harnwegsinfekts durchgeführt. Eine Karotis-Endarteriektomie wurde geplant.

Procedere: Der Patient soll sich am 30.10.2023 zur Karotis-Endarteriektomie in der Gefäßchirurgie vorstellen. Eine telefonische Abfrage des 72h-Langzeit-EKG-Ergebnisses ist am 25.10.2023 erforderlich. Eine urologische Kontrolle des PSA-Wertes in ca. 3 Monaten ist geplant. Regelmäßige Kontrolle der Leberwerte und CK unter Statinstherapie durch den Hausarzt sowie Fortführung der ambulanten Physiotherapie.

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2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient erlitt einen ischämischen Hirninfarkt im linken Mediastromgebiet aufgrund einer hochgradigen Stenose der A. carotis interna links.

Therapie: Die Therapie umfasste eine sekundärprophylaktische medikamentöse Behandlung mit ASS und später Clopidogrel zur Verhinderung weiterer Gefäßverschlüsse. Zusätzlich wurde Atorvastatin zur Senkung des Cholesterinspiegels und Ramipril zur Blutdruckkontrolle eingesetzt. Ein nosokomialer Harnwegsinfekt wurde mit Fosfomycin behandelt.

Procedere: Die Indikation zur Karotis-Endarteriektomie (TEA) links wurde gestellt und ein Termin in der Gefäßchirurgie vereinbart. Es werden Kontrollen des Langzeit-EKGs, des PSA-Wertes und der Leberwerte/CK durch den Hausarzt empfohlen. Die ambulante Physiotherapie zur Verbesserung der Feinmotorik der rechten Hand soll fortgesetzt werden.

Qwen 2.5 7BAlibaba

2.0/5

2Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (M1-Territorium) mit symptomatischer Stenose der A. carotis interna links (70%) und Vorhofflimmern.

Therapie: Der Patient wurde mit Clopidogrel 75 mg 1-0-0, Atorvastatin 40 mg 0-0-1, Ramipril 5 mg 1-0-0, Amlodipin 5 mg 0-1-0 und Pantoprazol 20 mg 1-0-0 behandelt. Die neurologischen Defizite wurden unter physiotherapeutischer und logopädischer Mitbehandlung weitgehend zurückgebildet.

Procedere: Der Patient soll stationär zur Karotis-Endarteriektomie (TEA) links am 30.10.2023 in der Klinik für Gefäßchirurgie aufgenommen werden. Ein 72h-Langzeit-EKG wird ausgewertet, bei Nachweis von Vorhofflimmern ist eine Umstellung auf orale Antikoagulation erforderlich. Eine urologische Kontrolle des PSA-Wertes in ca. 3 Monaten sowie regelmäßige Kontrolle der Leberwerte und CK unter Statinstherapie durch den Hausarzt sind empfohlen.