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Klinischer Text

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus Chefarzt Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Hans-Georg Müller, geb. 14.05.1949 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B (Pneumologie) Aufnahme: 10.10.2023 Entlassung: 22.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis 22.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD (GOLD IV, Gruppe D) bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (NIK: 55 py). 2. V.a. Bronchialkarzinom des rechten Unterlappens (peripherer Rundherd 14mm), Histologie der transbronchialen Biopsie ausstehend. 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 32%, NYHA III) bei ischämischer Kardiopathie. 4. Permanentes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc 4, HAS-BLED 3). 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (Kreatinin 1,45 mg/dl, GFR 48 ml/min). 6. Transientes hyperaktives Delir (11.10. – 13.10.2023), postoperativ/postinterventionell assoziiert. 7. Leichte postinterventionelle Hämoptoe (15.10.2023). 8. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell diätetisch eingestellt (HbA1c 6,8%). Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen zunehmenden Belastungsdyspnoe (NYHA IV), produktivem Husten mit gelblich-grünem Sputum sowie einer allgemeinen körperlichen Schwäche. Der Patient berichtete zudem über einen ungewollten Gewichtsverlust von ca. 5 kg in den letzten zwei Monaten. Vorbekannt ist eine schwergradige COPD sowie eine koronare 3-Etagen-Erkrankung mit Z.n. Bypass-OP (2015). Zu Hause nutzt der Patient bei Bedarf Sauerstoff (2l/min). Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Adipositas (BMI 31 kg/m²). Dyspnoe bereits bei leichter Entkleidung. Haut und Schleimhäute unauffällig. Cor: Herzaktion arrhythmisch, keine Vitien. Pulmo: Hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch beidseits, exspiratorisches Giemen und Brummen, verlängertes Exspirium. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz. Extremitäten: Deutliche prätibiale Ödeme beidseits. RR 115/75 mmHg, HF 95/min (absolute Arrhythmie), SpO2 87% unter Raumluft, Temperatur 38,2 °C. Diagnostik: Labor bei Aufnahme: CRP 84 mg/l (Ref <5), Leukozyten 12.400/µl, Kreatinin 1,45 mg/dl, NT-proBNP 4.250 pg/ml (Ref <300). Tumormarker: CEA deutlich erhöht mit 14,8 ng/ml (Ref <5,0), CYFRA 21-1 mit 4,2 ng/ml (Ref <3,3) ebenfalls leicht erhöht. BGA (Raumluft): pH 7,36, pO2 54 mmHg, pCO2 48 mmHg (globale respiratorische Insuffizienz). Röntgen-Thorax: Zeichen der Lungenüberblähung, verbreitertes Mediastinum, diskrete interstitielle Stauungszeichen, neu beschriebene Transparenzminderung rechts basal. CT-Thorax (12.10.): Bestätigung eines 14 x 11 mm großen, irregulär begrenzten Rundherdes im posterobasalen Segment des rechten Unterlappens. Keine wegweisende Lymphadenopathie. Emphysematöse Lungenveränderungen. Echokardiographie: LVEF 32%, dilatierter linker Ventrikel, geringgradige Mitralinsuffizienz. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte bei V.a. eine infektgetriggerte Exazerbation der COPD eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure (875/125 mg 1-0-1 p.o.). Aufgrund persistierendem Fieber und steigendem CRP (max. 125 mg/l am 12.10.) stellten wir auf Piperacillin/Tazobactam (4,5 g 1-1-1 i.v.) um, worunter eine klinische Stabilisierung und ein CRP-Abfall eintraten. Die Atemnot wurde mit inhalativen Bronchodilatatoren (Sultanol, Atrovent) sowie einer systemischen Steroidgabe (Prednisolon 40 mg i.v., im Verlauf ausschleichend auf 10 mg p.o.) behandelt. Am 11.10. entwickelte der Patient nächtlich ein hyperaktives Delir mit Desorientierung und Unruhe, welches wir erfolgreich mit Melperon (25 mg zur Nacht) und engmaschiger Betreuung therapieren konnten. Nach Remission des Delirs erfolgte am 15.10. die geplante Bronchoskopie. Hierbei zeigte sich eine chronisch-entzündliche Schleimhautveränderung. Es wurden transbronchiale Biopsien des Rundherdes im RU sowie eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) durchgeführt. Unmittelbar postinterventionell trat eine leichte Hämoptoe auf, die nach lokaler Applikation von Adrenalin-Lösung sistierte. Zur Sicherheit wurde die Antikoagulation mit Edoxaban (Lixiana 30 mg, dosisadaptiert bei NI) pausiert und auf eine prophylaktische Gabe von Enoxaparin (40 mg s.c.) umgestellt. Interessanterweise stehen die Tumormarker (erhöhtes CEA) im Kontrast zur relativ geringen Größe des Rundherdes, was differentialdiagnostisch sowohl ein beginnendes Malignom als auch eine postpneumonische Veränderung offenlässt. Empfehlungen und Procedere: - Die Fortführung der inhalativen Therapie mit Trelegy Ellipta (1-0-0) wird dringend empfohlen. - Prednisolon-Ausschleichplan: 10 mg für 3 Tage, dann 5 mg für 3 Tage, dann absetzen. - Antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam wurde am 19.10. nach 7 Tagen beendet. - Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation mit Lixiana 30 mg 1-0-0 ab dem 23.10., sofern keine erneute Hämoptoe auftritt. - Die Histologie der Biopsieergebnisse wird für den 25.10. erwartet. Wir bitten den Patienten, sich am 27.10.2023 um 10:00 Uhr zur Befundbesprechung in unserer pneumologischen Ambulanz vorzustellen. - Bei Malignitätsnachweis: Einleitung eines Stagings (CT-Abdomen, MRT-Schädel) und Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard. - Kardiologische Kontrolle der LVEF in 4-6 Wochen. - Pneumologische Verlaufskontrolle inklusive Bodyplethysmographie in 3 Monaten. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen (Dr. med. X. Beispieler) Oberarzt Pneumologie