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Klinischer Text

Klinikum Neustadt am See Abteilung für Innere Medizin und Pneumologie Chefarzt: Dr. med. T. Berghof Entlassungsbericht An den hausärztlichen Kollegen Dr. med. H. Jensen Marktplatz 4 82319 Starnberg Neustadt, den 24.10.2023 Patient: Müller, Hans-Joachim, geb. 04.05.1950 Anschrift: Seeweg 12, 82319 Starnberg Station: 4B Aufnahme: 17.10.2023 Entlassung: 24.10.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 17.10. bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Infektexazerbierte COPD (GOLD III, Gruppe D) mit radiologisch gesicherter Pneumonie des rechten Unterlappens. 2. Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns (CHA2DS2-VASc Score: 4). 3. Arterielle Hypertonie Grad II. 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (eGFR initial 52 ml/min, im Verlauf 58 ml/min). 5. V.a. ACE-Hemmer-induzierten Husten bei vorbestehender Medikation mit Ramipril. ANAMNESE: Die Aufnahme des 73-jährigen Patienten erfolgte als Notfalleinweisung aufgrund einer seit drei Tagen progredienten Belastungsdyspnoe (NYHA III-IV), verbunden mit produktivem Husten und gelblich-grünem Sputum. Zudem berichtete der Patient über allgemeine Abgeschlagenheit und subjektives Fiebergefühl. In der Eigenanamnese ist eine COPD GOLD III bekannt (letzte Lufu 02/2023: FEV1 42% d.S.). Als Dauermedikation bestanden bisher u.a. Ramipril 5mg, Amlodipin 5mg sowie eine inhalative Therapie mit Tiotropium und Salmeterol/Fluticason. Auffällig war in der Anamnese ein seit ca. sechs Wochen bestehender, trockener Reizhusten, der primär der COPD zugeschrieben wurde, sich jedoch unter der inhalativen Therapie nicht besserte. KÖRPERLICHER UNTERSUCHUNGSBEFUND: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Haut und Schleimhäute trocken. Blutdruck 155/95 mmHg, Herzfrequenz 112 bpm (arrhythmisch), Atemfrequenz 24/min, SpO2 87% unter Raumluft. Pulmonal: Beidseits verlängertes Exspirium, rechts basal deutliche Rasselgeräusche und abgeschwächtes Atemgeräusch. Herz: Tachyarrhythmia absoluta, keine Vitien hörbar. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Untere Extremitäten: Keine Ödeme, keine Thrombosezeichen. DIAGNOSTIK: Labor (Aufnahme): CRP 112 mg/l (Ref. < 5), Leukozyten 15,8 Gpt/l, Procalcitonin 0,45 ng/ml. Kreatinin 1,42 mg/dl, eGFR 52 ml/min. NT-proBNP 1450 pg/ml. Troponin T negativ. Sputum-Kultur wurde am Aufnahmetag asserviert. Röntgen-Thorax (17.10.): Transparenzminderung im rechten Unterlappen, vereinbar mit einer Pneumonie. Zeichen der Lungenüberblähung bei bekannter COPD. EKG (17.10.): Tachyarrhythmia absoluta (VHF), Herzfrequenz 118/min, Linkstyp, keine ST-Strecken-Veränderungen. Echokardiographie (18.10.): Leicht vergrößerter linker Vorhof (LAV-I 38 ml/m²), LVEF ca. 48%, keine höhergradigen Klappenvitien. Vena cava inferior atemvariabel. THERAPIE UND VERLAUF: Initial erfolgte bei klinischem und radiologischem Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP) bei vorbestehender COPD eine intravenöse antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam 3g 1-1-1. Unter dieser Medikation kam es jedoch am zweiten Behandlungstag zu rezidivierenden Übelkeitsattacken und zwei Diarrhoe-Episoden. Bei Verdacht auf eine Unverträglichkeit stellten wir die Antibiose am 19.10. auf Levofloxacin 500mg 1-0-0 p.o. um, worunter eine rasche klinische Besserung und ein Abfall der Entzündungsparameter (CRP am Entlasstag 18 mg/l) zu verzeichnen waren. Bezüglich der Erstdiagnose des Vorhofflimmerns erfolgte bei einem CHA2DS2-VASc Score von 4 (Alter, Hypertonie, vaskuläre Erkrankung/COPD) die Einleitung einer oralen Antikoagulation mit Apixaban 5mg 1-0-1. Zur Frequenzkontrolle begannen wir eine Therapie mit Metoprololsuccinat 47,5mg 1-0-0, worunter sich die Herzfrequenz im Verlauf zwischen 70 und 85 bpm stabilisierte. Aufgrund des anamnestisch seit Wochen bestehenden Reizhustens und der Tatsache, dass dieser auch nach Besserung der akuten Infektsymptomatik persistierte, setzten wir Ramipril 5mg ab und substituierten dieses durch den AT1-Rezeptor-Antagonisten Candesartan 8mg 1-0-0 zur Blutdruckkontrolle. Hierunter zeigte sich bereits zum Ende des stationären Aufenthaltes eine subjektive Abnahme des Reizhustens. Die respiratorische Situation stabilisierte sich unter inhalativer Therapie mit Ipratropiumbromid/Fenoterol (Sedarat) sowie einer systemischen Steroidgabe (Prednisolon 40mg für 5 Tage, bereits beendet). Der Patient war zum Entlasszeitpunkt unter Raumluft ausreichend oxygeniert (SpO2 94%). EMPFEHLUNGEN UND PROCEDERE: 1. Fortführung der antibiotischen Therapie mit Levofloxacin 500mg 1-0-0 p.o. für weitere 2 Tage (bis zum 26.10.2023). 2. Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban 5mg 1-0-1 dauerhaft (Kontrolle der Nierenwerte alle 3-6 Monate). 3. Hausärztliche Laborkontrolle (CRP, Nierenwerte) am 26.10.2023. 4. Ein 24h-Langzeit-EKG sollte in ca. 2 Wochen erfolgen, um die Effektivität der Frequenzkontrolle unter Metoprolol zu evaluieren. 5. Eine pneumologische Verlaufskontrolle inklusive Bodyplethysmographie und Diffusionskapazität empfehlen wir in ca. 4-6 Wochen im infektfreien Intervall. 6. Ein mikrobiologisches Ergebnis der Sputumkultur vom 17.10. stand bei Entlassung noch aus. Wir bitten um telefonische Rücksprache bei Vorliegen eines resistenten Keims; bei klinischer Besserung ist eine Therapieanpassung vermutlich nicht mehr indiziert. ENTLASSUNGSMEDIKATION: - Apixaban (Eliquis) 5mg 1-0-1 - Metoprololsuccinat 47,5mg 1-0-0 - Candesartan 8mg 1-0-0 - Amlodipin 5mg 0-0-1 - Levofloxacin 500mg 1-0-0 (bis 26.10.) - Pantoprazol 20mg 1-0-0 (während Antibiose) - Tiotropium (Spiriva) 18µg 1-0-0 inhalativ - Salmeterol/Fluticason (Viani) 50/500µg 1-0-1 inhalativ - Salbutamol-Spray bei Bedarf (max. 4x täglich) Mit freundlichen kollegialen Grüßen (Diensthabender Arzt) Abteilung für Innere Medizin