summ_044

Klinischer Text

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik St. Vinzenz Hospital, Fachabteilung für Affektive Störungen Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 14.05.1969 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: S3 (Psychosomatik/Depressionsstation) Behandlungszeitraum: 12.09.2023 – 31.10.2023 Diagnosen: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Arterielle Hypertonie (ICD-10: I10.90), aktuell unter Medikationsanpassung 3. Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent (ICD-10: F10.2) 4. Adipositas Grad I (ICD-10: E66.0) 5. V. a. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (ICD-10: G47.31) – Befund ausstehend Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte nach Zuweisung durch den niedergelassenen Psychiater bei einer seit etwa drei Monaten progredienten depressiven Symptomatik. Der Patient berichtete über einen massiven Antriebsverlust, Freudlosigkeit (Anhedonie), ausgeprägte Insomnie mit frühmorgendlichem Erwachen sowie rezidivierende Grübelneigung. In der Vorgeschichte sind zwei depressive Episoden (2015, 2019) bekannt, die jeweils ambulant therapiert wurden. Eine stationäre Entwöhnungsbehandlung bei Alkoholabhängigkeit erfolgte 2021; Herr Müller gibt an, seit nunmehr 14 Monaten stabil abstinent zu leben. Auslöser der aktuellen Krise sei eine zunehmende berufliche Belastungssituation als Projektleiter im Baugewerbe gewesen. Aufnahmebefund: Psychopathologisch präsentierte sich Herr Müller bei Aufnahme bewusstseinsklar und allseits orientiert. Es bestanden deutliche Störungen der Konzentration und Aufmerksamkeit. Die Stimmung war tief gedrückt, der Affekt war eingeschränkt schwingungsfähig bei deutlicher psychomotorischer Gehemmtheit. Es bestanden Insuffizienzgefühle sowie ausgeprägte Zukunftsängste. Suizidgedanken wurden explizit verneint, jedoch bestand eine Lebensüberdrüssigkeit. Der BDI-II-Score bei Aufnahme lag bei 38 Punkten (schwere Depressivität). Körperlich zeigte sich ein adipöser Patient (BMI 32,4 kg/m²). Die Auskultation von Herz und Lunge war unauffällig, die Blutdruckwerte waren mit 155/95 mmHg bereits initial oberhalb der Norm. Diagnostik: - Labor: GGT 85 U/l (leicht erhöht), MCV 101.5 fl (leicht makrozytär), CDT 1,2 % (normwertig, spricht für Abstinenz). Kreatinin, Elektrolyte und TSH im Normbereich. - EKG: Sinusrhythmus, HF 72/min, keine Erregungsrückbildungsstörungen, QTc-Zeit 420 ms. - CCT (extern 14.09.2023): Altersentsprechender hirnmorphologischer Befund, kein Anhalt für Ischämie oder Raumforderung. - Psychometrie (BDI-II): Aufnahme 38, Entlassung 14. - Polysomnographie (externes Schlaflabor 28.10.2023): Der abschließende schriftliche Bericht steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Klinischer Verlauf und Therapie: Die Behandlung erfolgte in einem multimodalen Setting aus Einzel- und Gruppengesprächstherapie (Schwerpunkt kognitive Verhaltenstherapie), Ergo-, Sport- und Musiktherapie. Initial wurde eine antidepressive Medikation mit Sertralin begonnen und bis auf 100 mg/d gesteigert. Darunter zeigte sich über drei Wochen keine signifikante klinische Besserung (BDI-II weiterhin > 30). Aufgrund der Therapieresistenz entschieden wir uns zur Umstellung auf den SNRI Venlafaxin. Die Aufdosierung erfolgte schrittweise bis auf 150 mg/d. Im Rahmen der Aufdosierung von Venlafaxin kam es am 15.10.2023 zu einer hypertensiven Krise mit Werten von 190/110 mmHg und begleitenden Kopfschmerzen. Wir pausierten die Steigerung kurzzeitig und passten die antihypertensive Medikation an. Ramipril wurde von 2,5 mg auf 5 mg 1-0-0 erhöht, worunter sich die Blutdruckwerte im Verlauf stabilisierten (Mittelwerte um 135/85 mmHg). Psychosomatisch konnte unter Venlafaxin 150 mg eine deutliche Stimmungsaufhellung und Antriebssteigerung erzielt werden. Herr Müller profitierte insbesondere von der Gruppe für soziale Kompetenz. Die Alkoholabstinenz blieb während des gesamten Aufenthalts stabil (regelmäßige Alkoholscreenings negativ). Ein Nebenbefund ist die persistierende Tagesschläfrigkeit trotz gebesserter Stimmungslage. Zur Abklärung eines V. a. Schlafapnoe erfolgte eine Vorstellung im Schlaflabor. Ein vorläufiger Kurzbericht deutet auf einen Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 18/h hin, was behandlungsbedürftig wäre. Der endgültige Befund inklusive Therapieempfehlung (ggf. CPAP) muss jedoch noch abgewartet werden. Aktuelle Medikation bei Entlassung: 1. Venlafaxin retard 150 mg (1-0-0) 2. Ramipril 5 mg (1-0-0) 3. Pantoprazol 20 mg (1-0-0) – bei vorbekannter Gastritis 4. Lorazepam 0,5 mg (0-0-0-1) – nur bei Bedarf (Bedarf bestand in der letzten Woche nicht mehr) Empfehlungen und Procedere: Wir entlassen Herrn Müller in die ambulante Weiterbehandlung. 1. Fortführung der antidepressiven Medikation mit Venlafaxin 150 mg für mindestens 6-12 Monate zur Rezidivprophylaxe. 2. Ambulante Psychotherapie: Ein Termin zur Fortführung einer Verhaltenstherapie bei Herrn Dipl.-Psych. Weber ist für den 15.11.2023 bereits vereinbart. 3. Kardiologische/Hausärztliche Kontrolle: Aufgrund der hypertensiven Episode unter Venlafaxin empfehlen wir wöchentliche Blutdruckkontrollen beim Hausarzt in den nächsten 4 Wochen. 4. Schlafmedizinische Nachsorge: Sobald der Befund der Polysomnographie vorliegt (ca. in 7 Tagen), sollte Herr Müller diesen mit seinem Hausarzt besprechen, um über eine eventuelle CPAP-Maskentherapie zu entscheiden. 5. Abstinenzkontrolle: Fortführung der Besuche der Selbsthilfegruppe (AA) einmal wöchentlich. Bei Verschlechterung des Zustandsbildes oder Auftreten von Suizidalität ist eine jederzeitige Wiedervorstellung in unserer Notfallambulanz vereinbart. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt der Klinik