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Klinischer Text

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie St. Vinzenz Krankenhaus Abteilung für Endoprothetik Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 14.05.1949 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: 4B (Unfallchirurgie) Aufnahmedatum: 11.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 11.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts (AO 31-B2) - Erstversorgung mittels zementfreier Hüft-Totalendoprothese (TEP) am 12.10.2023 2. Postoperatives Delir (hyperaktiv), abgeklungen 3. Akute Nierenschädigung (KDIGO Stadium 1) bei vorbekannter chronischer Niereninsuffizienz (Stadium G3a), mittlerweile restituiert 4. Arterielle Hypertonie 5. Benigne Prostatahyperplasie (BPH) 6. Verdacht auf Basalzellkarzinom, Regio interscapularis (Histologie ausstehend) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach einem häuslichen Sturz auf die rechte Hüfte. Der Patient berichtete über unmittelbar einsetzende, belastungsabhängige Schmerzen und eine Unfähigkeit zur Gehbelastung. Fremdanamnestisch durch die Ehefrau wurde ein Stolpern über eine Teppichkante angegeben. Es bestanden keine Hinweise auf eine Synkope oder vorangegangene neurologische Ausfälle. Bei Aufnahme klagte der Patient zudem über einen seit Wochen bestehenden, juckenden Hautbefund am oberen Rücken. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und altersentsprechendem Ernährungszustand (BMI 24,5 kg/m²). Die rechte untere Extremität ist verkürzt und außenrotiert fehlgestellt. Druckschmerz über der Leiste rechts, schmerzhafte Bewegungseinschränkung in allen Ebenen. DMS (Durchblutung, Motorik, Sensibilität) distal intakt. Hautbefund: Ca. 1,5 cm messende, perlmuttfarbene Papel mit Teleangiektasien interskapulär. Diagnostik: Röntgen Beckenübersicht und Hüfte rechts axial (11.10.2023): Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts mit konsekutiver Fehlstellung. Labor bei Aufnahme: Hb 11,4 g/dl, Leukozyten 10,2 G/l, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,32 mg/dl (GFR 52 ml/min), Troponin T (hs) 45 ng/l (Ref. < 14 ng/l). EKG: Sinusrhythmus, HF 78/min, keine ST-Strecken-Veränderungen, kein Linksschenkelblock. Transthorakale Echokardiographie (13.10.2023): LVEF 55%, keine höhergradigen Vitien, keine Wandbewegungsstörungen bei leicht hypertrophiertem LV. Therapie und Verlauf: Die Indikation zur operativen Versorgung wurde am Aufnahmetag gestellt. Am 12.10.2023 erfolgte die Implantation einer zementfreien Hüft-TEP (Pinnacle-Pfanne, Corail-Schaft, Keramik-Kopf). Intraoperativ zeigten sich keine Komplikationen. Postoperativ entwickelte der Patient in der ersten Nacht ein hyperaktives Delir mit Desorientierung und Nesteln (Nu-DESC Score: 4). Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Pipamperon (20 mg zur Nacht) und eine intensivierte pflegerische Betreuung ein. Darunter stabilisierte sich die Situation bis zum 3. postoperativen Tag vollständig. Bezüglich der Schmerztherapie erhielten wir initial ein Schema mit Ibuprofen 400 mg 1-1-1. Im Verlauf des 14.10.2023 zeigte sich jedoch ein Anstieg des Serum-Kreatinins auf 1,64 mg/dl (GFR 40 ml/min). Aufgrund der drohenden Verschlechterung der vorbekannten Niereninsuffizienz setzten wir Ibuprofen umgehend ab und stellten die Analgesie auf Metamizol (4 x 40 Tropfen p.o.) und eine Bedarfsmedikation mit Oxycodon/Nalaxon (Targin 5/2,5 mg 1-0-1) um. Hierunter besserte sich die Nierenfunktion rasch (Kreatinin bei Entlassung 1,28 mg/dl). Ein besonderer Befund war das initial erhöhte Troponin T (45 ng/l). Bei fehlender klinischer Symptomatik und unauffälligem EKG sowie echokardiographisch guter Pumpfunktion werteten wir dies im Verlauf als chronische Erhöhung im Rahmen der renalen Vorschädigung, eine Dynamik war in der Kontrolle (42 ng/l am 13.10.) nicht erkennbar. Am 15.10.2023 führten wir konsiliarisch eine Shave-Exzision des suspekten Hautbefundes am Rücken durch. Das Präparat wurde zur Histopathologie eingesandt, das Ergebnis steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Physiotherapeutisch konnte der Patient unter Vollbelastung des rechten Beines mobilisiert werden. Das Gangbild an Unterarmgehstützen ist sicher, das Treppensteigen wurde erfolgreich geübt. Medikation bei Entlassung: 1. Ramipril 5 mg 1-0-0 2. Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-0 3. Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (bis zum Absetzen der Analgetika) 4. Metamizol 500 mg (40 Tropfen) bei Bedarf (max. 4x tägl.) 5. Targin 5 mg/2,5 mg 1-0-1 6. Tamsulosin 0,4 mg 0-0-1 7. Clexane 40 mg 1 x tägl. s.c. (bis zum 21. postop. Tag) Empfehlungen / Procedere: - Die stationäre Entlassung erfolgt in die häusliche Umgebung bis zum Antritt der bereits beantragten stationären Anschlussheilbehandlung (AHB), Beginn voraussichtlich am 23.10.2023. - Fadenentfernung am 26.10.2023 (14. postop. Tag) beim niedergelassenen Chirurgen. - Die Belastung ist schmerzorientiert bis zur Vollbelastung freigegeben. - Bitte beachten Sie das ausstehende Histologie-Ergebnis des Rückenbefundes (Eingang ca. in 3-4 Tagen erwartet) und besprechen Sie dieses mit dem Patienten. - Eine kardiologische Kontrolle des Troponin-Wertes sollte in ca. 2 Wochen erfolgen, auch wenn aktuell kein Hinweis auf ein akutes Koronarsyndrom vorlag. - NSAR (wie Ibuprofen/Diclofenac) sollten aufgrund der Nierensituation dauerhaft vermieden werden. Wir danken für die freundliche Zusammenarbeit. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt für Unfallchirurgie