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Klinischer Text

Städtisches Klinikum Musterstadt Klinik für Hämatologie und Onkologie Chefarzt: Dr. med. A. Muster Entlassungsbericht Patient: Herr Hans-Joachim Müller, geb. 14.05.1951 Anschrift: Eichenweg 12, 12345 Musterstadt Station: 4B (Onkologie) Aufnahme: 18.10.2023 Entlassung: 26.10.2023 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der sich zur Fortführung der systemischen Therapie bei metastasiertem Adenokarzinom der Lunge in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Metastasierter Nicht-kleinzelliger Bronchialkarzinom (NSCLC), Adenokarzinom des linken Oberlappens, Erstdiagnose 06/2023 - Stadium: cT3 cN2 cM1b (pulmonale und ossäre Metastasierung LWK 3/4) - Molekularpathologie: PD-L1 Expression > 50 %, EGFR/ALK/ROS1-negativ - Aktuelle Therapie: Palliative Chemo-Immuntherapie (Pembrolizumab/Carboplatin/Pemetrexed), 3. Zyklus 2. Persistierendes Vorhofflimmern (Erstdiagnose 2019) - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz) - Medikation: Apixaban (während des Aufenthalts von Heparin-Perfusor umgestellt) 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) - LVEF 42 % (Echo 10/2023), NYHA II 4. Diabetes mellitus Typ 2, medikamentös eingestellt (HbA1c 7,4 %) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (Kreatinin-Clearance ca. 48 ml/min) 6. Arterielle Hypertonie ANAMNESE: Herr Müller stellte sich planmäßig zur Durchführung des 3. Zyklus seiner kombinierten Chemo-Immuntherapie vor. Seit der letzten Applikation vor drei Wochen berichtete der Patient über zunehmende Fatigue und eine intermittierende Belastungsdyspnoe (NYHA II-III). Eine Schmerzsymptomatik im Bereich der Lendenwirbelsäule sei unter der bestehenden Medikation mit Hydromorphon retard (4 mg 1-0-1) stabil. Nikotinanamnese: 40 Pack-Years, seit 2021 abstinent. AUFNAHMEBEFUND: 72-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 1-2). Größe 178 cm, Gewicht 74 kg. Blutdruck 135/85 mmHg, Puls 88/min, arrhythmisch. Atemfrequenz 18/min, SpO2 94 % bei Raumluft. Herz: Arrhythmie, keine Vitien. Lunge: Vesikuläratmen beidseits, basal abgeschwächt, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Weich, keine Resistenzen, Darmgeräusche regelrecht. Unterschenkelödeme beidseits (+). DIAGNOSTIK & LABOR: Labor bei Aufnahme: Leukozyten 3,2 G/l (leicht erniedrigt), Hb 10,2 g/dl, Thrombozyten 145 G/l. Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 48 ml/min/1,73m². CRP 12 mg/l. Tumormarker: CEA 6,2 ng/ml (Vorwert 4,5 ng/ml). Pro-BNP 1450 pg/ml. EKG: Vorhofflimmern, Frequenz 82/min, Linkstyp, keine akuten Ischämiezeichen. CT-Thorax/Abdomen (20.10.2023): Morphologisch stabile Befundlage des Primärtumors (3,4 x 2,8 cm) und der pulmonalen Metastasen im Vergleich zur Voruntersuchung vom August. Die ossäre Metastase in LWK 3 zeigt eine beginnende Sklerosierung. Kein Nachweis neuer Filiae. THERAPIE UND VERLAUF: Am 19.10.2023 erfolgte die problemlose Applikation des 3. Zyklus der systemischen Therapie bestehend aus Pembrolizumab (200 mg fix), Carboplatin (AUC 5) und Pemetrexed (500 mg/m²). Aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion erfolgte eine adäquate Hydrierung (2000 ml NaCl 0,9 %/24h). Am zweiten Tag nach Chemotherapie (21.10.) entwickelte der Patient ein Fieber bis 38,9 °C bei einer gleichzeitigen Neutropenie (Neutrophile 0,4 G/l). Wir werteten dies als febrile Neutropenie und leiteten umgehend eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. (3x täglich, dosisangepasst an GFR) ein. Parallel dazu kam es in der Nacht zum 22.10. zu einem hyperaktiven Delir (Desorientierung zu Zeit und Ort, Nesteln). Wir therapierten dies kurzzeitig mit Pipamperon 40 mg zur Nacht und intensivierter pflegerischer Betreuung. Unter dieser Therapie stabilisierte sich der Zustand rasch, das Fieber war ab dem 23.10. rückläufig. Bezüglich der Antikoagulation bei Vorhofflimmern pausierten wir aufgrund der passagere Thrombozytopenie (Tiefstwert 65 G/l am 22.10.) kurzzeitig die orale Medikation und führten ein Bridging mit niedermolekularem Heparin (Clexane 40 mg 1x täglich subkutan) durch. Bei Entlassung und ansteigenden Thrombozyten (aktuell 110 G/l) stellten wir wieder auf Apixaban 5 mg 1-0-1 um. Interessanterweise zeigt der Tumormarker CEA einen leichten Anstieg (von 4,5 auf 6,2 ng/ml), obwohl die Bildgebung im CT eine stabile Erkrankung ('Stable Disease' nach RECIST) suggeriert. Aufgrund dieser Diskrepanz haben wir am 20.10. zusätzlich eine Liquid Biopsy zur erneuten molekulargenetischen Untersuchung (Suche nach T790M oder anderen Resistenzmechanismen) veranlasst, deren Ergebnis aktuell noch aussteht. EMPFEHLUNGEN UND PROCEDERE: Wir entlassen Herrn Müller in gebessertem Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung. 1. Fortführung der Antibiose: Die orale Umstellung auf Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 und Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 1-0-1 sollte für weitere 3 Tage (bis einschließlich 29.10.) erfolgen. 2. Laborkontrolle: Eine engmaschige Kontrolle des Blutbildes (insb. Neutrophile) sowie der Nierenretentionsparameter beim Hausarzt ist für den 27.10. und 30.10. dringend empfohlen. 3. Nächster Therapiezyklus: Die Vorstellung zur 4. Applikation ist für den 09.11.2023 geplant, sofern die Leukozyten > 3,0 G/l und die Neutrophilen > 1,5 G/l liegen. 4. Bildgebung: Ein Kontroll-CT Thorax/Abdomen zur weiteren Evaluation der Diskrepanz zwischen CEA-Anstieg und Bildgebung ist für in ca. 6 Wochen (Mitte Dezember) vorgesehen. 5. Medikation: Fortführung der Herzinsuffizienzmedikation und Antikoagulation wie unten aufgeführt. Metformin wurde aufgrund der GFR-Schwankungen während des Infekts pausiert und sollte erst bei einer stabilen GFR > 45 ml/min wieder angesetzt werden. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: - Apixaban 5 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Ramipril 5 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Bisoprolol 2,5 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Hydromorphon retard 4 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Pantoprazol 40 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Ciprofloxacin 500 mg: 1 - 0 - 1 (p.o., bis 29.10.) - Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg: 1 - 0 - 1 (p.o., bis 29.10.) - Metformin 500 mg: aktuell pausiert! Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. X. Experte Oberarzt der Klinik