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Klinischer Text

Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Entlassungsbericht Patient: Müller, Hans-Peter Geb.-Datum: 12.05.1956 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Verdacht auf Malignom des Pankreaskopfes (cT2 cN0 cM0, UICC Stadium IB) - Erstdiagnose bei schmerzlosem Ikterus - Cholestatischer Ikterus bei hochgradiger Stenose des distalen DHC 2. Leichte Post-ERCP-Pankreatitis (PEAP) nach Stentimplantation am 11.10.2023 3. Diabetes mellitus Typ 2 - Aktuelle Stoffwechselentgleisung (HbA1c 8,4 %) - Umstellung von oraler Antidiabetika-Therapie auf Insulin 4. Permanentes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Vaskulär) - HAS-BLED Score: 2 5. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch E. coli (Nachweis am 15.10.2023) 6. Arterielle Hypertonie Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 67-jährigen Patienten erfolgte zur Abklärung eines seit ca. 14 Tagen bestehenden, progredienten schmerzlosen Ikterus. Der Patient berichtete zudem über eine ungewollte Gewichtsabnahme von ca. 6 kg in den letzten 3 Monaten sowie über einen ausgeprägten Pruritus und acholischen Stuhl. Schmerzen im Oberbauch oder Fieber wurden verneint. An Vorerkrankungen sind ein langjähriger Diabetes mellitus Typ 2, eine arterielle Hypertonie sowie ein permanentes Vorhofflimmern (unter Apixaban) bekannt. Aufnahmebefund: Patient in reduziertem AZ, guter EZ. Deutlicher Skleren- und Hautikterus. Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine tastbaren Resistenzen. Leber tastbar 2 cm unter dem Rippenbogen, Milz nicht tastbar. Darmgeräusche regelrecht. Keine peripheren Ödeme. RR 145/90 mmHg, HF 88/min (arrhythmisch), Temp. 36,8 °C. Diagnostik: Labor (Aufnahme): Bilirubin ges. 9,4 mg/dl (n < 1.1), GGT 482 U/l (n < 60), AP 356 U/l (n < 130), ALT 112 U/l (n < 50), AST 98 U/l (n < 50), Lipase 42 U/l (n < 60), CRP 12 mg/l (n < 5), HbA1c 8,4 %, Kreatinin 1,1 mg/dl, INR 1,1 (unter pausiertem Apixaban). Tumormarker: CA 19-9 erhöht mit 245 U/ml (n < 37), CEA 3,2 ng/ml (n < 5). Abdomensonographie: Deutlich dilatierte intra- und extrahepatische Gallengänge (DHC 14 mm). Im Pankreaskopf zeigt sich eine echoarme, unscharf begrenzte Raumforderung von ca. 2,6 cm Durchmesser. Keine freie Flüssigkeit. CT-Abdomen (11.10.2023): Bestätigung der ca. 2,5 x 2,8 cm großen, hypodensen Raumforderung im Pankreaskopf mit Kontakt zur V. mesenterica superior, ohne sicheren Hinweis auf eine Infiltration. Keine Fernmetastasierung (cM0), kein Anhalt für Lymphadenopathie. Therapie und Verlauf: Am 11.10.2023 erfolgte die ERCP. Hierbei zeigte sich eine filiforme Stenose des distalen DHC. Nach Papillotomie wurde ein Plastikstent (7 Fr, 7 cm) erfolgreich implantiert, woraufhin ein guter Galleabfluss sichtbar war. Postinterventionell entwickelte der Patient jedoch am Abend des 11.10. starke epigastrische Schmerzen. Die Lipase stieg auf 1.450 U/l an. Wir diagnostizierten eine leichte Post-ERCP-Pankreatitis (PEAP), die unter aggressiver Volumensubstitution (Sterofundin 3000 ml/24h) und Analgesie mit Metamizol und Piritramid rasch rückläufig war. Unter der stationären Behandlung zeigte sich der Diabetes mellitus bei Infekt und Stresssituation entgleist (BZ-Werte bis 280 mg/dl). Die vorbestehende Therapie mit Metformin (2x 1000 mg) reichte nicht aus. Wir stellten den Patienten auf eine intensivierte Insulintherapie mit Insulin Glargin (Lantus) als Basalinsulin und Insulin Lispro (Humalog) als Mahlzeiteninsulin um. Die Dosisfindung ist noch nicht ganz abgeschlossen (aktuell 22 IE Glargin zur Nacht). Am 15.10. entwickelte der Patient erneut Fieber bis 38,9 °C. Urinstatus und -kultur ergaben einen Harnwegsinfekt mit E. coli (multi-sensibel). Wir leiteten eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g 1-1-1 i.v. ein, worunter eine prompte Entfieberung und Normalisierung des CRP (zuletzt 14 mg/l) eintrat. Die Antibiose wurde für insgesamt 7 Tage durchgeführt und am Entlasstag beendet. Bezüglich der Pankreasraumforderung wurde am 13.10. eine Endosonographie (EUS) mit Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA) durchgeführt. Das Punktat wurde zur Histopathologie eingesandt. Widersprüchliche Befundkonstellation: Trotz der bildmorphologisch klassischen Zeichen eines Pankreaskopfkarzinoms und dem deutlich erhöhten CA 19-9, präsentierte sich der Patient klinisch stabil. Eine relevante Tumorkachexie liegt bei stabilen Eiweißwerten nicht vor. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1 - 0 - 1 (Wiederaufnahme am 14.10. nach Abklingen der Pankreatitis) 2. Ramipril 5 mg: 1 - 0 - 0 3. Pantoprazol 40 mg: 1 - 0 - 0 4. Insulin Glargin: 0 - 0 - 22 IE s.c. 5. Insulin Lispro: nach Schema (6-8-8 IE als Richtwert) 6. Kreon 25.000 IE: 2 - 2 - 2 (zu den Mahlzeiten) Empfehlungen/Procedere: - Die endgültige Histologie der EUS-FNA stand bei Entlassung noch aus. Wir bitten um Rücksprache mit unserem Sekretariat am 24.10.2023 zur Befundübermittlung. - Nach Vorliegen der Histologie ist die Vorstellung in unserem interdisziplinären Tumorboard am 26.10.2023 fest geplant. - Bei Bestätigung der Malignität ist zeitnah eine chirurgische Vorstellung zur Evaluation einer Pylorus-erhaltenden Whipple-Operation indiziert. - Der implantierte Gallengangsstent aus Kunststoff sollte in ca. 8-10 Wochen gewechselt oder im Rahmen einer Operation entfernt werden. - Laborkontrollen (Bilirubin, Lipase, BZ-Profil) beim Hausarzt in 3 Tagen empfohlen. - Fortführung der Insulintherapie; Schulung des Patienten ist bereits erfolgt, eine ambulante Diabetiker-Schulung wird angeraten. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Schmidt Oberarzt der Gastroenterologie