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Klinischer Text

St. Marien-Krankenhaus – Medizinische Klinik I: Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin ENTLASSUNGSBERICHT Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1950 Anschrift: Birkenweg 14, 80802 München Station: C2 Aufenthaltsdauer: 10.10.2023 – 19.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis zum 19.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (HFrEF) bei bekannter ischämischer Kardiopathie - Erstdiagnose eines persistierenden Vorhofflimmerns (VHF), CHA2DS2-VASc: 4 Punkte - Echokardiographisch reduzierte LVEF von 32% (NYHA III) - NT-proBNP bei Aufnahme: 5.420 pg/ml 2. Bekannte koronare Herzkrankheit (KHK) - Z.n. PCI des RIVA (DES) 2018 - Aktuell koronarangiographisch kein Anhalt für In-Stent-Stenose oder neue Interventionsnotwendigkeit 3. Arterielle Hypertonie 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (nach KDIGO), Erstdiagnose - Kreatinin bei Aufnahme 1,42 mg/dl, GFR 51 ml/min 5. V.a. Prostata-Karzinom bei laborchemischem Nebenbefund eines erhöhten PSA-Wertes (12,4 ng/ml) 6. Komplikation: Kleines, konservativ zu behandelndes Leistenhämatom rechts nach Koronarangiographie ANAMNESE: Die Aufnahme des 73-jährigen Patienten erfolgte aufgrund einer seit etwa einer Woche progredienten Belastungsdyspnoe (zuletzt NYHA III-IV), nächtlicher Orthopnoe sowie einer Gewichtszunahme von ca. 5 kg innerhalb von 10 Tagen. Der Patient klagte zudem über intermittierendes Herzstolpern. Angina pectoris wurde verneint. AUFNAHMEBEFUND: Patient in reduziertem AZ, adipöser EZ (178 cm, 94 kg). Blutdruck 155/95 mmHg, Herzfrequenz 115 bpm (arrhythmisch). Pulmonal basale Rasselgeräusche beidseits, Atemfrequenz 22/min, SpO2 91% unter Raumluft. Herzgeräusche: Systolikum 2/6 über dem Apex. Deutliche prätibiale Ödeme beidseits bis zur Mitte des Unterschenkels. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. DIAGNOSTIK: EKG bei Aufnahme: Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, HF 118/min, Linkstyp, keine akuten Erregungsrückbildungsstörungen. Labor: NT-proBNP 5.420 pg/ml, Troponin T (hs) 28 ng/l (leicht erhöht über Cut-off 14, Verlauf stabil), Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 51 ml/min, Kalium 4,1 mmol/l, Hb 13,2 g/dl. PSA-Wert (Screening bei anamnestischer Miktionsstörung): 12,4 ng/ml. Transthorakale Echokardiographie: LV-Dilatation (LVEDD 62 mm), global reduzierte systolische Pumpfunktion (LVEF 32%), Mitralinsuffizienz Grad I-II, Trikuspidalinsuffizienz Grad I, kein Perikarderguss. Koronarangiographie (12.10.2023): Zugang über A. femoralis communis rechts. Bekannter Stent im RIVA offen, keine relevanten Stenosen der übrigen Gefäße. Ausschluss einer ischämischen Progression. THERAPIE UND VERLAUF: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (Initial 40 mg Bolus, dann Perfusor), worunter eine suffiziente Diurese und eine Gewichtsreduktion von 6 kg im Verlauf erreicht werden konnte. Die klinische Symptomatik besserte sich rasch auf NYHA II. Aufgrund des neu nachgewiesenen Vorhofflimmerns leiteten wir eine orale Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 ein. Zur Frequenzkontrolle wurde die bestehende Medikation mit Metoprololsuccinat auf 47,5 mg gesteigert. Die bisherige Medikation mit Ramipril 5 mg wurde im Rahmen der Optimierung der Herzinsuffizienztherapie auf den ARNI Sacubitril/Valsartan (Entresto) 24/26 mg 1-0-1 umgestellt. Zusätzlich begannen wir eine Therapie mit dem SGLT2-Inhibitor Empagliflozin 10 mg 1-0-0. Diese Umstellung wurde bei stabilen Blutdruckwerten gut toleriert. Am 13.10. zeigte sich an der Punktionsstelle der rechten Leiste ein ca. 4x3 cm großes Hämatom. Sonographisch konnte ein Pseudoaneurysma ausgeschlossen werden. Wir führten eine konservative Therapie mittels Kompressionsverband für 24 Stunden durch; das Hämatom ist bei Entlassung stabil und schmerzfrei. Ein auffälliger Laborbefund ist der erhöhte PSA-Wert von 12,4 ng/ml. Eine digital-rektale Untersuchung durch den Dienstarzt ergab eine leicht vergrößerte, aber prallelastische Prostata ohne eindeutige Knoten. Da keine akute Interventionsnotwendigkeit bestand, haben wir diesen Befund im Entlassungsbrief als abklärungsbedürftig markiert. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1-0-1 (Dauermedikation) 2. Sacubitril/Valsartan (Entresto) 24/26 mg: 1-0-1 (Herzinsuffizienz) 3. Metoprololsuccinat (Beloc-Zok) 47,5 mg: 1-0-0 (Frequenzkontrolle) 4. Empagliflozin (Jardiance) 10 mg: 1-0-0 (Herzinsuffizienz) 5. Furosemid (Lasix) 40 mg: 1-0-0 (Diurese, nach Gewicht anpassen) 6. Spironolacton (Aldactone) 25 mg: 1-0-0 (Herzinsuffizienz) 7. Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (Magenschutz) 8. Atorvastatin 40 mg: 0-0-1 (KHK-Basis) EMPFEHLUNGEN/PROCEDERE: - Hausärztliche Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin, GFR) und Elektrolyte (insbes. Kalium) innerhalb der nächsten 7 Tage aufgrund der Umstellung auf ARNI und SGLT2-Inhibitor. - Fortführung der täglichen Gewichtskontrollen durch den Patienten. Bei Gewichtszunahme > 2 kg in 3 Tagen Rücksprache mit dem Arzt. - Kardiologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten zur Re-Evaluation der LVEF unter optimierter medikamentöser Therapie (OMT). Sollte die LVEF weiterhin ≤ 35% liegen, ist die Indikation zur ICD-Implantation (primärprophylaktisch) zu prüfen. - Dringende urologische Vorstellung zur weiteren Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (Prostata-MRT oder Biopsie erwägen) innerhalb der nächsten 4 Wochen. - Die Leiste rechts sollte bei Schwellungszunahme oder Schmerzen erneut sonographisch kontrolliert werden. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Kardiologie