summ_037

Innere Medizineinfach

Klinischer Text

Städtisches Klinikum Musterstadt Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt Dr. med. A. Beispiel Entlassungsbericht An: Praxis Dr. med. V. Hausarzt Bahnhofstraße 12 99999 Musterstadt Musterstadt, den 24.05.2024 Patient: Hans-Joachim Müller, geb. am 12.03.1950 Anschrift: Sonnenweg 4, 99999 Musterstadt Station: 4B Aufnahmedatum: 15.05.2024 Entlassungsdatum: 24.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 15.05.2024 bis zum 24.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) - Ätiologie: Hypertensive Herzkrankheit und tachykardes Vorhofflimmern - Echokardiographisch: LVEF 38 % (HFrEF), dilatierter linker Vorhof 2. Permanentes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc-Score: 4 (Alter, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes) 3. Bekannte arterielle Hypertonie (Grad II) 4. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 7,4 %) 5. Chronische Niereninsuffizienz (CKD Stadium G3a nach KDIGO) 6. Postinterventionelles Delir (hyperaktive Form, passager am 17.05.2024) 7. Verdacht auf Basaliom am rechten Unterarm (Hautstanze erfolgt, Histologie ausstehend) ANAMNESE: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen progredienten Belastungsdyspnoe, zuletzt bereits bei geringster Belastung (Ankleiden) sowie Ruhedyspnoe in Flachlage (Orthopnoe). Der Patient berichtete zudem über eine Gewichtszunahme von ca. 5 kg innerhalb einer Woche sowie schmerzlose bilaterale Unterschenkelödeme. Thoraxschmerzen oder Synkopen wurden verneint. Vorbekannt ist ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie. Eine kardiologische Kontrolle erfolgte zuletzt vor zwei Jahren. AUFNAHMEBEFUND: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Dyspnoe bei leichter körperlicher Anstrengung, Ruhezustand stabil. Herz: Arrhythmia absoluta, Frequenz ca. 115/min, keine pathologischen Geräusche. Lunge: Beidseits basale Rasselgeräusche, rechtsbetont. RR 165/95 mmHg. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. Extremitäten: Massive, eindrückbare Ödeme bis zum Knie beidseits. Haut: 1 cm große, perlartig berandete Läsion am rechten Unterarm (V.a. Basaliom). DIAGNOSTIK: Labor bei Aufnahme: NT-proBNP 4.850 pg/ml (Ref. < 300), Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 52 ml/min), Kalium 3,8 mmol/l, HbA1c 7,4 %, PSA-Wert 6,5 ng/ml (erhöht). EKG: Vorhofflimmern, Frequenz 112/min, Linkstyp, keine akuten ST-Strecken-Veränderungen. Röntgen-Thorax: Vergrößerte Herzsilhouette, Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem und kleinen bilateralen Pleuraergüssen. Echokardiographie (16.05.2024): LVEF 38 %, mäßige Mitralinsuffizienz (Grad II), vergrößerter linker Vorhof (LAV-Index 42 ml/m²), keine höhergradigen Klappenstenosen. THERAPIE UND VERLAUF: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (initial 40 mg-Bolus, gefolgt von 80 mg/24h über Perfusor). Darunter kam es zu einer raschen Rekompensation mit einer negativen Flüssigkeitsbilanz von insgesamt 6,5 Litern während des Aufenthaltes. Das Körpergewicht sank von 94 kg auf 87,5 kg. Am zweiten Aufenthaltstag (17.05.2024) entwickelte der Patient ein akutes hyperaktives Delir mit zeitlicher und örtlicher Desorientierung sowie Nesteln. Wir leiteten eine passagere Medikation mit Melperon (25 mg zur Nacht) ein und sorgten für eine engmaschige pflegerische Betreuung. Die Symptomatik war nach 36 Stunden vollkommen rückläufig, sodass die Medikation wieder abgesetzt werden konnte. Wir vermuten ein multifaktorielles Geschehen im Rahmen der akuten Erkrankung und der ungewohnten Umgebung. Aufgrund einer unter Diurese aufgetretenen Hypokaliämie (K 3,1 mmol/l am 18.05.2024) erfolgte eine orale Substitution mit Kaliumchlorid sowie die Einleitung von Spironolacton (25 mg 1-0-0). Im weiteren Verlauf stabilisierten sich die Elektrolyte. Zur Optimierung der Herzinsuffizienz-Therapie haben wir die Medikation umgestellt: Die Vortherapie mit HCT wurde abgesetzt. Neu angesetzt wurde Dapagliflozin (10 mg 1-0-0) als SGLT2-Inhibitor. Zur Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns wurde die Bisoprolol-Dosis von 2,5 mg auf 5 mg gesteigert, worunter sich eine Ruheherzfrequenz von ca. 75/min einstellte. Bezüglich der Hautläsion am rechten Unterarm erfolgte am 21.05.2024 eine Stanze durch die konsiliarische Dermatologie. Das Ergebnis der Histologie stand bei Entlassung noch aus. Zudem fiel ein erhöhter PSA-Wert von 6,5 ng/ml auf. Eine abdominelle Sonographie zeigte eine bekannte Prostatahyperplasie (Volumen ca. 55 ml), jedoch keinen malignitätsverdächtigen Befund. Hier ist eine urologische Abklärung im Intervall empfohlen. ENTLASSUNGSMEDIKATION (ab 24.05.2024): 1. Torasemid 20 mg: 1-0-0 (Umstellung von Furosemid p.o.) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-1 3. Bisoprolol 5 mg: 1-0-0 4. Spironolacton 25 mg: 1-0-0 5. Dapagliflozin 10 mg: 1-0-0 6. Apixaban 5 mg: 1-0-1 (OAK bei Vorhofflimmern) 7. Metformin 1000 mg: 1-0-1 8. Pantoprazol 20 mg: 0-0-1 EMPFEHLUNGEN UND PROCEDERE: - Kurzfristige Laborkontrolle (Elektrolyte, Kreatinin) beim Hausarzt in 3 Tagen (am 27.05.2024). - Tägliche Gewichtskontrollen durch den Patienten (Zielgewicht ca. 87-88 kg). - Kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen inklusive Kontrolle der LVEF und Besprechung des noch ausstehenden Langzeit-EKGs (wurde am Entlasstag angelegt). - Urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes (6,5 ng/ml) in ca. 4 Wochen. - Der histologische Befund der Hautstanze wird Ihnen direkt nach Erhalt zugestellt; ggf. muss eine Nachexzision erfolgen. Wir danken für die freundliche Zusammenarbeit. Mit kollegialen Grüßen (Dokument ist elektronisch erstellt und ohne Unterschrift gültig) Assistenzarzt / Oberarzt

Ground Truth

Hauptdiagnose

Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV) bei bekannter hypertensiver Herzkrankheit und tachykardem Vorhofflimmern.

Therapie

Intravenöse Rekompensation mit Furosemid (initial 80mg/24h) und anschließende Umstellung auf orale Diurese mit Torasemid 20mg sowie Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation durch Einleitung von Dapagliflozin 10mg, Spironolacton 25mg und Dosissteigerung von Bisoprolol auf 5mg.

Procedere

Am 27.05.2024 ist eine Laborkontrolle (Kalium, Kreatinin) beim Hausarzt erforderlich; zudem erfolgt eine kardiologische Nachsorge in 4-6 Wochen sowie eine urologische Abklärung des PSA-Werts (6,5 ng/ml).

Offene Fragen

Die Histologie der Hautstanze am rechten Unterarm steht noch aus, zudem bleibt die Ursache des erhöhten PSA-Werts bei unauffälliger Sonographie klärungsbedürftig.

Modell-Ergebnisse (11)

GPT-oss 120BOpenAI

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) aufgrund hypertensiver Herzkrankheit und tachykardem Vorhofflimmern.

Therapie: Es wurde eine forcierte diuretische Therapie mit i.v. Furosemid eingeleitet, anschließend Umstellung auf Torasemid, ergänzt durch orale Kaliumsubstitution und Spironolacton. Die Herzinsuffizienz‑Medikation wurde mit Dapagliflozin und einer Erhöhung von Bisoprolol optimiert; das Vorhofflimmern wird mit Apixaban antikoaguliert. Das akute hyperaktive Delir wurde kurzzeitig mit Melperon behandelt und vollständig remittierte.

Procedere: Kurzfristige Labor‑ und Elektrolyt‑Kontrollen beim Hausarzt in 3 Tagen, tägliche Gewichtskontrollen des Patienten und kardiologische Nachuntersuchung in 4‑6 Wochen (inkl. LVEF‑Messung und Langzeit‑EKG). Urologische Abklärung des erhöhten PSA‑Wertes in ca. 4 Wochen sowie Übermittlung des histologischen Befundes der Hautstanze mit ggf. Nachexzision.

DeepSeek V3.1DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme) bei permanenter tachykarder Vorhofflimmerung, hypertensive Herzkrankheit und Diabetes mellitus Typ 2.

Therapie: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. mit einer negativen Flüssigkeitsbilanz von 6,5 Litern. Die Medikation wurde auf eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie mit Torasemid, Ramipril, Bisoprolol, Spironolacton und Dapagliflozin umgestellt. Zusätzlich wurde eine Antikoagulation mit Apixaban eingeleitet.

Procedere: Kurzfristige Laborkontrolle in 3 Tagen, tägliche Gewichtskontrollen und kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen mit Echokardiographie. Urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes in 4 Wochen. Abklärung des histologischen Befundes der Hautstanze vom Unterarm.

DeepSeek V3.2DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde aufgrund einer akut dekompensierten chronischen Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme) bei bekannter hypertensiver Herzkrankheit und permanentem Vorhofflimmern stationär aufgenommen.

Therapie: Es erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., was zu einer raschen Rekompensation mit einer negativen Flüssigkeitsbilanz von 6,5 Litern führte. Die Herzinsuffizienz-Medikation wurde optimiert, einschließlich der Einleitung von Dapagliflozin und Spironolacton sowie der Dosissteigerung von Bisoprolol zur Frequenzkontrolle. Ein passageres Delir wurde mit Melperon und engmaschiger Betreuung behandelt.

Procedere: Es werden eine kurzfristige Laborkontrolle beim Hausarzt, tägliche Gewichtskontrollen sowie eine kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen empfohlen. Zudem ist eine urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes und die weitere Abklärung des histologischen Befunds der Hautstanze (Verdacht auf Basaliom) erforderlich.

Qwen 2.5 72BAlibaba

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) aufgrund von hypertensiver Herzkrankheit und tachykardem Vorhofflimmern

Therapie: Forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., anschließend orale Substitution mit Torasemid. Zudem wurde die Herzinsuffizienz-Therapie durch Dapagliflozin und Spironolacton optimiert, die Bisoprolol-Dosis erhöht und Melperon bei Delir eingesetzt.

Procedere: Kurzfristige Laborkontrolle (Elektrolyte, Kreatinin) in 3 Tagen, tägliche Gewichtskontrollen, kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen, urologische Abklärung des PSA-Wertes in 4 Wochen. Der histologische Befund der Hautstanze wird dem Hausarzt zugesandt.

Gemma 3 27BGoogle

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde stationär wegen akut dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) aufgrund einer hypertensiven Herzkrankheit und eines permanenten Vorhofflimmerns behandelt.

Therapie: Es erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid, die zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik und einer negativen Flüssigkeitsbilanz führte. Zusätzlich wurde die medikamentöse Herzinsuffizienztherapie auf Dapagliflozin, Bisoprolol und Spironolacton umgestellt und eine orale Kaliumsubstitution durchgeführt. Ein begleitendes Delir wurde medikamentös behandelt und klang vollständig ab.

Procedere: Empfohlen werden eine kurzfristige Laborkontrolle beim Hausarzt, tägliche Gewichtskontrollen durch den Patienten und eine kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen. Zudem ist eine urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes sowie die weitere Abklärung des Basaliom-Verdachts nach Vorliegen der Histologie erforderlich.

Llama 3.3 70BMeta

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist eine akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) bei einem 74-jährigen Patienten

Therapie: Der Patient wurde mit einer forcierten diuretischen Therapie mit Furosemid i.v. behandelt, um die Flüssigkeitsbilanz zu verbessern. Es kam zu einer raschen Rekompensation mit einer negativen Flüssigkeitsbilanz von insgesamt 6,5 Litern während des Aufenthaltes. Darüber hinaus wurde die Medikation umgestellt, um die Herzinsuffizienz-Therapie zu optimieren, einschließlich der Einnahme von Dapagliflozin und der Erhöhung der Bisoprolol-Dosis.

Procedere: Es wird empfohlen, eine kurzfristige Laborkontrolle (Elektrolyte, Kreatinin) beim Hausarzt in 3 Tagen durchzuführen. Der Patient soll täglich sein Gewicht kontrollieren und eine kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen durchführen. Eine urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes ist in ca. 4 Wochen erforderlich.

Llama 4 MaverickMeta

3.0/5

4Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz auf dem Boden einer hypertensiven Herzkrankheit und tachykardem Vorhofflimmern

Therapie: Der Patient erhielt eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., eine Umstellung der Herzinsuffizienz-Medikation mit Dapagliflozin und eine Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns durch Steigerung der Bisoprolol-Dosis. Zudem wurde eine orale Antikoagulation mit Apixaban fortgeführt.

Procedere: Es sind eine kurzfristige Laborkontrolle beim Hausarzt in 3 Tagen, tägliche Gewichtskontrollen durch den Patienten, eine kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen und eine urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes in ca. 4 Wochen geplant.

Mixtral 8x7BMistral

3.3/5

4Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) mit hypertensiver Herzkrankheit und tachykardem Vorhofflimmern

Therapie: Forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., anschließend Umstellung auf Torasemid p.o., Einleitung von Spironolacton, Dapagliflozin als SGLT2-Inhibitor, Erhöhung der Bisoprolol-Dosis zur Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns, orale Kaliumchlorid-Substitution. Histologie der Hautläsion und urologische Abklärung des PSA-Wertes noch ausstehend.

Procedere: Kurzfristige Laborkontrolle (Elektrolyte, Kreatinin), tägliche Gewichtskontrollen, kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen, urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes in ca. 4 Wochen. Histologischer Befund der Hautstanze wird direkt nach Erhalt zugestellt.

Mistral Small 24BMistral

3.3/5

4Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) aufgrund hypertensiver Herzkrankheit und tachykardem Vorhofflimmern.

Therapie: Durchgeführte Therapie umfasste eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., die zu einer negativen Flüssigkeitsbilanz von 6,5 Litern führte. Es wurde eine Medikation mit Melperon zur Behandlung eines hyperaktiven Delirs eingeleitet. Die Herzinsuffizienz-Therapie wurde optimiert durch Umstellung auf Dapagliflozin und Erhöhung der Bisoprolol-Dosis. Eine Hautstanze zur Abklärung eines Verdachts auf Basaliom wurde durchgeführt.

Procedere: Kurzfristige Laborkontrolle (Elektrolyte, Kreatinin) beim Hausarzt in 3 Tagen. Tägliche Gewichtskontrollen durch den Patienten. Kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen inklusive Kontrolle der LVEF. Urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes in ca. 4 Wochen. Der histologische Befund der Hautstanze wird direkt nach Erhalt zugestellt.

Gemma 3n E4BGoogle

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz mit Begleitendem permanentem Vorhofflimmern und Komorbiditäten wie Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 und chronischer Niereninsuffizienz.

Therapie: Die Therapie umfasste eine forcierte diuretische Therapie zur Volumenrekompensation, gefolgt von einer Umstellung der Medikation zur Optimierung der Herzinsuffizienz-Kontrolle mit Dapagliflozin und einer Dosissteigerung von Bisoprolol. Eine Hypokaliämie wurde durch orale Kaliumsubstitution behandelt. Ein passageres hyperaktives Delir wurde mit Melperon behandelt und klärte sich spontan.

Procedere: Es wird empfohlen, eine kurzfristige Laborkontrolle beim Hausarzt durchzuführen, tägliche Gewichtskontrollen zu implementieren und eine kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen inklusive LVEF-Kontrolle und Besprechung des Langzeit-EKGs zu vereinbaren. Zusätzlich ist eine urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes indiziert.

Qwen 2.5 7BAlibaba

2.3/5

2Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung) mit Hypertensivherzkrankheit und tachykardem Vorhofflimmern.

Therapie: Die Patienten wurde eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid und später mit Torasemid durchgeführt. Die Herzinsuffizienz-Therapie wurde umgestellt, wobei die Vortherapie mit HCT abgesetzt und Dapagliflozin sowie die Bisoprolol-Dosis erhöht wurde. Zudem wurde eine orale Kaliumsubstitution und Spironolacton eingesetzt, um die Hypokaliämie zu behandeln. Die Patienten wurde auch Apixaban für die Vorhofflimmern-Frequenzkontrolle verschrieben.

Procedere: Der Patient sollte kurze Zeit nach Entlassung bei seinem Hausarzt eine Laborkontrolle (Elektrolyte, Kreatinin) durchführen. Tägliche Gewichtskontrollen durch den Patienten sind empfohlen. Eine kardiologische Verlaufskontrolle in 4-6 Wochen inklusive LVEF-Kontrolle und Besprechung des noch ausstehenden Langzeit-EKGs ist geplant. Eine urologische Vorstellung zur Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (6,5 ng/ml) in ca. 4 Wochen ist empfohlen. Der histologische Befund der Hautstanze am rechten Unterarm wird direkt nach Erhalt zugestellt; ggf. muss eine Nachexzision erfolgen.