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Gynäkologie/Geburtshilfekomplex

Klinischer Text

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Akademisches Lehrkrankenhaus Entlassungsbericht Patientin: Maria-Elisabeth Müller Geburtsdatum: 14.05.1949 Station: G3 Aufenthaltszeitraum: 02.05.2024 – 12.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über die stationäre Behandlung der oben genannten Patientin, die sich vom 02.05.2024 bis zum 12.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom des Corpus uteri (V.a. pT1b, pN0 (0/14), L0, V0, G2, ICD-10: C54.1) 2. Postoperatives Delir (POD), hyperaktive Verlaufsform (04.05.2024 - 07.05.2024) 3. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Escherichia coli (Nachweis 05.05.2024) 4. Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (VHF), CHA2DS2-VASc Score: 5 5. Arterielle Hypertonie Grad II (ICD-10: I10.00) 6. Diabetes mellitus Typ 2b, ED 2012, aktuelle Einstellung mit Metformin 7. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (eGFR initial 48 ml/min/1,73m²) Anamnese: Die Vorstellung der 74-jährigen Patientin erfolgte bei rezidivierenden postmenopausalen Blutungen (PMB) seit ca. 3 Monaten. Eine auswärts durchgeführte fraktionierte Abrasio und Hysteroskopie ergab den histologischen Befund eines endometrioiden Adenokarzinoms des Endometriums (G2). Die Patientin ist adipös (BMI 32 kg/m²) und leidet unter einem bekannten Vorhofflimmern, welches mit Apixaban 5 mg 1-0-1 antikoaguliert ist. Des Weiteren besteht ein langjähriger Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine hypertensive Herzkrankheit. Aufnahmebefund: Patientin in gutem AZ, adipöser EZ (92 kg bei 168 cm). Kardiopulmonal kompensiert, RR 155/90 mmHg, HF 82/min, arrhythmisch. Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar. Gynäkologisch: Atrophisches Genitale, Portio glatt, Uterus in mittlerer Größe, anteflektiert, verschieblich. Adnexe beidseits frei. Keine akute Blutung. Diagnostik: - Vaginalsonographie: Uterus 78x45 mm, Endometrium unregelmäßig verbreitert auf 18 mm, V.a. Myometrium-Infiltration (ca. 50%). - Abdomen-CT (03.05.2024): Kein Anhalt für Fernmetastasen oder pathologisch vergrößerte Lymphknoten abdominal. Diskrete Steatosis hepatis. - Thorax-CT (03.05.2024): Unauffällig, kein Anhalt für pulmonale Filiae. - Labor: CA-125 erhöht (85 U/ml, Ref: <35), CEA normwertig. CrP initial 4,2 mg/l, Kreatinin 1,32 mg/dl (eGFR 48 ml/min), Hb 11,2 g/dl, NT-proBNP 1450 pg/ml. Therapie und Verlauf: Am 03.05.2024 erfolgte die laparoskopische totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie (TLH + BSO + LNE). Intraoperativ zeigte sich ein makroskopisch auf den Uterus begrenzter Befund. Perioperativ wurde das Apixaban pausiert und ein Bridging mit Enoxaparin 40 mg 1-0-1 s.c. durchgeführt. Aufgrund des CT-Kontrastmittels wurde die Metformin-Medikation (initial 1000 mg 1-0-1) vorübergehend abgesetzt. Am ersten postoperativen Tag (04.05.2024) entwickelte die Patientin ein hyperaktives Delir mit psychomotorischer Unruhe und Desorientiertheit (CAM-Score positiv). Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Haloperidol 0,5 mg (bis zu 3x tgl. p.o.) ein, worunter sich die Symptomatik bis zum 07.05.2024 schrittweise stabilisierte. Haloperidol wurde am 09.05.2024 wieder abgesetzt. Am 05.05.2024 trat zudem ein fieberhafter Infekt (38,8 °C) auf. Laborchemisch zeigte sich ein CrP-Anstieg auf 158 mg/l bei Leukozytose (14.500/µl). In der Urinkultur konnte Escherichia coli (>10^5 KBE/ml) nachgewiesen werden. Wir begannen eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ceftriaxon 2g i.v. 1x tgl., die nach Antibiogramm fortgeführt wurde. Die Entfieberung erfolgte prompt. Aufgrund einer passageren Verschlechterung der Nierenfunktion (Kreatinin-Peak 1,65 mg/dl am 06.05.2024) wurde die Wiederansetzung von Metformin zunächst ausgesetzt und auf ein Basis-Bolus-Insulinschema umgestellt. Bei Entlassung war die Nierenfunktion mit einem Kreatinin von 1,35 mg/dl wieder auf Ausgangsniveau stabilisiert, sodass Metformin ab dem Entlassungstag in reduzierter Dosis (500 mg 1-0-1) wieder eingenommen werden kann. Besonderheit: Trotz des unauffälligen Staging-CTs der Lunge bleibt der Tumormarker CA-125 mit 85 U/ml präoperativ erhöht. Eine postoperative Kontrolle steht noch aus. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban 5 mg: 1-0-1 (Wiederaufnahme am 10.05.2024 nach Ausschluss von Nachblutungen) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0 3. Metoprololsuccinat 47,5 mg: 1-0-0 4. Metformin 500 mg: 1-0-1 (Dosisanpassung beachten!) 5. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 (für weitere 7 Tage) 6. Novaminsulfon 500 mg: bei Bedarf bis zu 4x 1 tgl. Empfehlungen/Procedere: - Die endgültige Histopathologie inklusive der immunhistochemischen Untersuchung auf Mismatch-Repair-Proteine (MMR-Status) zum Ausschluss eines Lynch-Syndroms steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Wir haben die Patientin zur Befundbesprechung in unsere gynäkologische Ambulanz am 24.05.2024 um 10:00 Uhr einbestellt. - Eine Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard erfolgt nach Vorliegen der finalen Histologie zur Festlegung der adjuvanten Therapie (V.a. Brachytherapie bei pT1b). - Laborkontrolle (Kreatinin, Elektrolyte, kleines Blutbild) beim Hausarzt in 1 Woche. - Kontrolle des Tumormarkers CA-125 in ca. 4 Wochen zur Verlaufskontrolle der Diskrepanz zum CT-Befund. - Körperliche Schonung für 6 Wochen, keine schweren Lasten über 5 kg heben. - Fadenentfernung (intra-cutane Naht, teils resorbierbar) ist nicht erforderlich, lediglich Kontrolle der Inzisionsstellen. Wir danken für die freundliche Mitbehandlung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt Assistenzärztin Meyer Stationsärztin

Ground Truth

Hauptdiagnose

Endometriumkarzinom (V.a. pT1b, G2) bei einer 74-jährigen Patientin mit postmenopausaler Blutung.

Therapie

Durchführung einer laparoskopischen totalen Hysterektomie mit Adnexektomie und Lymphonodektomie, gefolgt von der Behandlung eines postoperativen Delirs mit Haloperidol 0,5 mg sowie eines E. coli-Harnwegsinfekts mit Ceftriaxon 2g i.v. für 5 Tage. Anpassung der Diabetes-Medikation auf Metformin 500 mg 1-0-1 aufgrund einer GFR von 48 ml/min und postoperatives Wiederansetzen von Apixaban 5 mg 1-0-1.

Procedere

Ambulante Wiedervorstellung am 24.05.2024 zur Besprechung des noch ausstehenden MMR-Status und der Tumorboard-Empfehlung sowie hausärztliche Laborkontrolle (Kreatinin, CA-125) in 1 bzw. 4 Wochen.

Offene Fragen

Die endgültige histopathologische Klassifikation (MMR-Status) steht noch aus, zudem besteht eine ungeklärte Diskrepanz zwischen dem präoperativ erhöhten Tumormarker CA-125 (85 U/ml) und der unauffälligen Bildgebung (CT-Thorax/Abdomen).

Modell-Ergebnisse (11)

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3.3/5

4Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Endometriumkarzinom des Corpus uteri, pT1b, pN0, L0, V0, G2 (ICD‑10: C54.1)

Therapie: Am 03.05.2024 wurde eine laparoskopische totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie durchgeführt; perioperativ erfolgte ein Bridging mit Enoxaparin und das Apixaban wurde pausiert. Postoperativ wurde ein hyperaktives Delir mit Haloperidol behandelt und ein nosokomialer Harnwegsinfekt mit Ceftriaxon (später antibiotikumspezifisch) therapiert. Die Diabetesmedikation wurde temporär auf ein Basis‑Bolus‑Insulinschema umgestellt und nach Normalisierung der Nierenfunktion wieder mit reduzierter Metformin‑Dosis fortgeführt.

Procedere: Die endgültige Histopathologie inkl. MMR‑Status wird erwartet und in der gynäkologischen Ambulanz am 24.05.2024 besprochen; anschließend erfolgt Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard zur Festlegung einer adjuvanten Therapie (z. B. Brachytherapie). Labor‑ und CA‑125‑Kontrolle in 1 bzw. 4 Wochen, körperliche Schonung für 6 Wochen und Vermeidung von Lasten > 5 kg werden empfohlen.

DeepSeek V3.1DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Endometriumkarzinom des Corpus uteri (V.a. pT1b, pN0 (0/14), L0, V0, G2, ICD-10: C54.1)

Therapie: Laparoskopische totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie (TLH + BSO + LNE) am 03.05.2024. Perioperatives Bridging von Apixaban mit Enoxaparin. Behandlung eines postoperativen Delirs mit Haloperidol und eines nosokomialen Harnwegsinfekts mit Ceftriaxon. Umstellung der Diabetesmedikation auf Insulin bei passagerer Nierenfunktionsverschlechterung.

Procedere: Befundbesprechung in der gynäkologischen Ambulanz am 24.05.2024 nach Vorliegen der endgültigen Histologie mit MMR-Status. Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard zur Festlegung der adjuvanten Therapie (v.a. Brachytherapie). Laborkontrollen (Kreatinin, Elektrolyte, Blutbild) beim Hausarzt in 1 Woche und CA-125-Kontrolle in 4 Wochen.

DeepSeek V3.2DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Bei der Patientin wurde ein endometrioides Adenokarzinom des Corpus uteri (Endometriumkarzinom) mit Verdacht auf ein Stadium pT1b, pN0, G2 diagnostiziert.

Therapie: Es erfolgte eine laparoskopische totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie. Postoperativ wurden ein hyperaktives Delir mit Haloperidol und ein nosokomialer Harnwegsinfekt mit Ceftriaxon behandelt. Die Antikoagulation mit Apixaban wurde perioperativ pausiert und überbrückt, die Metformintherapie bei passagerer Nierenfunktionsverschlechterung vorübergehend ausgesetzt und auf Insulin umgestellt.

Procedere: Die Patientin wird zur Befundbesprechung der finalen Histologie (inklusive MMR-Status) am 24.05.2024 in die gynäkologische Ambulanz einbestellt. Nach Vorliegen der Histologie erfolgt die Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard zur Festlegung der adjuvanten Therapie (v.a. Brachytherapie). Es sind Laborkontrollen beim Hausarzt sowie eine CA-125-Kontrolle in ca. 4 Wochen empfohlen.

Qwen 2.5 72BAlibaba

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Endometriumkarzinom des Corpus uteri (V.a. pT1b, pN0 (0/14), L0, V0, G2, ICD-10: C54.1)

Therapie: Laparoskopische totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie. Perioperative Pausierung von Apixaban und Bridging mit Enoxaparin. Antibiotische Therapie mit Ceftriaxon bei nosokomialen Harnwegsinfekt. Medikamentöse Therapie mit Haloperidol bei postoperativem Delir.

Procedere: Befundbesprechung in der gynäkologischen Ambulanz am 24.05.2024. Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard zur Festlegung der adjuvanten Therapie. Laborkontrolle und Kontrolle des Tumormarkers CA-125 in 1 und 4 Wochen. Körperliche Schonung für 6 Wochen.

Gemma 3 27BGoogle

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Die Patientin wurde stationär wegen eines Endometriumkarzinoms des Uterus (V.a. pT1b, G2) behandelt.

Therapie: Es erfolgte eine laparoskopische totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie. Ein postoperatives Delir wurde mit Haloperidol behandelt und ein nosokomialer Harnwegsinfekt mit Ceftriaxon therapiert. Die Diabetesmedikation wurde vorübergehend umgestellt und dann wieder auf Metformin reduziert.

Procedere: Die Patientin wurde zur Befundbesprechung in die gynäkologische Ambulanz einbestellt, um die adjuvante Therapie (insbesondere Brachytherapie) nach Vorliegen der finalen Histologie im Tumorboard zu besprechen. Es sind Laborkontrollen und eine CA-125-Kontrolle empfohlen. Körperliche Schonung für 6 Wochen wird angeraten.

Llama 3.3 70BMeta

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Die Patientin wurde mit einem Endometriumkarzinom des Corpus uteri (pT1b, pN0, L0, V0, G2) diagnostiziert und behandelt.

Therapie: Die Patientin wurde mit einer laparoskopischen totalen Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie (TLH + BSO + LNE) behandelt. Während des Aufenthalts wurden auch ein postoperatives Delir und ein nosokomialer Harnwegsinfekt durch Escherichia coli diagnostiziert und behandelt.

Procedere: Die Patientin soll in unserer gynäkologischen Ambulanz am 24.05.2024 zur Befundbesprechung der endgültigen Histopathologie vorstellig werden. Eine Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard ist nach Vorliegen der finalen Histologie zur Festlegung der adjuvanten Therapie geplant. Laborkontrollen und eine Verlaufskontrolle des Tumormarkers CA-125 sind in den nächsten Wochen erforderlich.

Llama 4 MaverickMeta

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Endometriumkarzinom des Corpus uteri (V.a. pT1b, pN0 (0/14), L0, V0, G2)

Therapie: Die Patientin wurde laparoskopisch total hysterektomiert mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie. Postoperativ erhielt sie eine antibiotische Therapie wegen eines nosokomialen Harnwegsinfekts und Haloperidol wegen eines hyperaktiven Delirs.

Procedere: Die Patientin soll sich am 24.05.2024 in der gynäkologischen Ambulanz zur Befundbesprechung und Festlegung der adjuvanten Therapie vorstellen. Eine Laborkontrolle beim Hausarzt ist in 1 Woche geplant und eine Kontrolle des Tumormarkers CA-125 in ca. 4 Wochen.

Mixtral 8x7BMistral

Antwort konnte nicht geparst werden

Mistral Small 24BMistral

2.7/5

4Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist ein Endometriumkarzinom des Corpus uteri (pT1b, pN0, L0, V0, G2).

Therapie: Die Patientin wurde einer laparoskopischen totalen Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie unterzogen. Aufgrund eines postoperativen Delirs wurde Haloperidol verabreicht, und ein nosokomialer Harnwegsinfekt wurde mit Ceftriaxon behandelt. Die Metformin-Medikation wurde vorübergehend abgesetzt und später in reduzierter Dosis wieder aufgenommen.

Procedere: Die Patientin soll sich am 24.05.2024 in der gynäkologischen Ambulanz zur Befundbesprechung vorstellen. Eine Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard erfolgt nach Vorliegen der finalen Histologie zur Festlegung der adjuvanten Therapie. Eine Laborkontrolle beim Hausarzt in einer Woche und eine Kontrolle des Tumormarkers CA-125 in etwa vier Wochen sind empfohlen. Körperliche Schonung für sechs Wochen ist angeraten.

Gemma 3n E4BGoogle

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Endometriumkarzinom des Uterus (V.a. pT1b) der 74-jährigen Patientin mit Begleitkomplikationen wie postoperativer Delir, nosokomialem Harnwegsinfekt und Arrhythmie.

Therapie: Die Therapie umfasste eine laparoskopische totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie und pelviner Lymphonodektomie. Ein hyperaktives postoperatives Delir wurde medikamentös mit Haloperidol behandelt, während ein nosokomialer Harnwegsinfekt antibiotisch mit Ceftriaxon therapiert wurde. Die Nierenfunktion wurde durch vorübergehende Anpassung der Metformin-Medikation stabilisiert.

Procedere: Die Patientin wird zur Befundbesprechung der endgültigen Histologie und MMR-Status in der gynäkologischen Ambulanz einbestellt. Nach Vorliegen der Histologie erfolgt eine Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard zur Festlegung der adjuvanten Therapie, wahrscheinlich Brachytherapie. Eine Laborkontrolle und CA-125-Kontrolle sind geplant.

Qwen 2.5 7BAlibaba

2.7/5

3Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Endometriumkarzinom des Corpus uteri (V.a. pT1b, pN0 (0/14), L0, V0, G2)

Therapie: Die Patientin wurde am 03.05.2024 bei laparoskopischer totaler Hysterektomie, beidseitiger Adnexektomie und pelvischer Lymphonodektomie operiert. Die perioperative Medikation umfasste das Pausieren von Apixaban und die Anwendung von Enoxaparin. Eine medikamentöse Therapie für ein hyperaktives Delir und eine Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Escherichia coli wurde durchgeführt. Die Nierenfunktion wurde aufgrund eines temporären Nierenversagens mit Metformin umgestellt und wieder in reduzierter Dosis eingesetzt.

Procedere: Die Patientin soll zur Befundbesprechung in die gynäkologische Ambulanz am 24.05.2024 um 10:00 Uhr kommen. Ein interdisziplinäres Tumorboard wird nach Vorliegen der finalen Histologie stattfinden, um die adjuvante Therapie zu bestimmen. Eine Laborkontrolle (Kreatinin, Elektrolyte, kleines Blutbild) beim Hausarzt in 1 Woche sowie eine Kontrolle des Tumormarkers CA-125 in ca. 4 Wochen zur Verlaufskontrolle der Diskrepanz zum CT-Befund sind empfohlen. Die Patientin soll sich für 6 Wochen körperlich schoner und keine schweren Lasten über 5 kg heben.