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Klinischer Text

Klinikum am Stadtrand Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Chefarzt Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 12.05.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 12345 Musterstadt Station: 4b Aufnahmedatum: 04.10.2023 Entlassungsdatum: 12.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 04.10.2023 bis zum 12.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. DIAGNOSEN: 1. Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur links (ICD-10: S72.01) - Zustand nach Implantation einer zementierten bipolaren Duokopfprothese (05.10.2023) 2. Postoperatives hyperaktives Delir (06.10. - 08.10.2023), remittiert 3. Akute Nierenfunktionseinschränkung (AKI Stadium 1 nach KDIGO) bei vorbekannter chronischer Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach GFR (Kreatinin bei Entlassung 1,52 mg/dl, GFR 44 ml/min) 4. Arterielle Hypertonie 5. Diabetes mellitus Typ 2 6. Verdacht auf pulmonalen Rundherd (6 mm) im rechten Oberlappen (Zufallsbefund im Röntgen-Thorax) ANAMNESE: Die Aufnahme des 74-jährigen Patienten erfolgte als Notfall nach einem häuslichen Sturz auf die linke Hüfte. Herr Müller gab an, über eine Teppichkante gestolpert zu sein. Es bestanden sofortige, starke Schmerzen in der linken Leiste sowie eine Unfähigkeit zur Belastung des Beines. Fremdeinwirkung oder eine vorangegangene Synkope wurden verneint. AUFNAHMEBEFUND: Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand. Linkes Bein in Fehlstellung (Außenrotation und Verkürzung). Druck- und Stauchungsschmerz über der linken Hüfte. Aktive Beweglichkeit schmerzbedingt nicht prüfbar. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS) intakt. Pulmo: Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Cor: Rein, rhythmisch, keine Vitien. Abdomen: Weich, keine Resistenzen. DIAGNOSTIK BEI AUFNAHME: Röntgen Beckenübersicht und Hüfte links axial: Dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur links (Garden IV). Labor: Hb 11,2 g/dl, Leukozyten 9,8 Gpt/l, CRP 12 mg/l, Kreatinin 1,38 mg/dl (Vorwert laut Patient ca. 1,2), Harnstoff 54 mg/dl, Na 134 mmol/l, K 4,2 mmol/l. HbA1c 7,4 %. Röntgen-Thorax: Altersentsprechendes Herz-Lungen-Szenarium, jedoch diskreter, ca. 6 mm messender, unscharf begrenzter Rundherd im rechten Oberlappen (Projektion auf die 3. Rippe). THERAPIE UND VERLAUF: Nach entsprechender Vorbereitung erfolgte am 05.10.2023 die operative Versorgung mittels Implantation einer zementierten bipolaren Duokopfprothese (Hemi-Endoprothese) über einen anterolateralen Zugang. Intraoperativ zeigten sich keine Komplikationen. Die postoperative Röntgenkontrolle dokumentierte einen regelrechten Sitz der Prothese. Postoperativ entwickelte der Patient am 1. postop. Tag ein ausgeprägtes hyperaktives Delir mit Desorientierung zu Ort und Zeit sowie Agitiertheit. Wir leiteten eine medikamentöse Therapie mit Haloperidol (5 Tropfen zur Nacht, bedarfsweise 2-2-2 Tropfen) ein und sorgten für eine engmaschige Überwachung (Delir-Management). Unter dieser Therapie und Optimierung des Flüssigkeitshaushalts stabilisierte sich der psychische Zustand bis zum 09.10.2023 vollständig. Laborchemisch imponierte ein Anstieg des Kreatinins auf maximal 1,92 mg/dl am 07.10.2023 bei einer GFR von 32 ml/min. Wir werteten dies als akutes Nierenversagen bei vorbestehender CKD IIIa, mutmaßlich multifaktoriell (perioperativer Flüssigkeitsverlust, nephrotoxische Medikation). Infolgedessen pausierten wir die Medikation mit Ramipril (5 mg) und Metformin (500 mg 1-0-1). Die Blutdruckeinstellung erfolgte vorübergehend mit Amlodipin 5 mg. Darunter stabilisierte sich die Nierenfunktion (Kreatinin bei Entlassung 1,52 mg/dl). Die physiotherapeutische Mobilisation verlief nach Abklingen des Delirs erfolgreich. Herr Müller kann unter Zuhilfenahme eines Gehwagens bereits kurze Strecken auf Stationsebene unter Vollbelastung des linken Beines mobilisiert werden. BEFUNDE BEI ENTLASSUNG: Kreatinin: 1,52 mg/dl, GFR: 44 ml/min, Hb: 9,8 g/dl (stabil), CRP: 24 mg/l (rückläufig). Die OP-Wunde zeigt sich reizfrei, die Hautfäden sind noch in situ. EMPFEHLUNGEN UND PROCEDERE: 1. Vollbelastung des linken Beines ist erlaubt. Fortführung der Physiotherapie zur Gangschulung. 2. Wundkontrolle und Fadenentfernung durch den Hausarzt am 17.10.2023 (12. postop. Tag). 3. Medikamentöse Anpassung: Metformin und Ramipril bleiben vorerst pausiert. Wir empfehlen eine Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte in einer Woche beim Hausarzt. Bei Stabilisierung des Kreatinins unter 1,4 mg/dl kann Ramipril zunächst mit 2,5 mg wieder eingeschlichen werden. Metformin sollte aufgrund der grenzwertigen GFR (CKD IIIa) kritisch reevaluiert werden (ggf. Umstellung auf DPP4-Inhibitor). 4. Abklärung Rundherd: Zur weiteren Dignitätsklärung des im Röntgen-Thorax gesehenen 6 mm Rundherdes im rechten Oberlappen empfehlen wir die Durchführung eines CT-Thorax mit Kontrastmittel in ca. 4-6 Wochen. 5. Thromboseprophylaxe: Gabe von Enoxaparin 40 mg s.c. 1x täglich für insgesamt 28 Tage postoperativ. MEDIKATION BEI ENTLASSUNG: - Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 - Amlodipin 5 mg: 1-0-0 (statt Ramipril) - Novaminsulfon 500 mg: 1-1-1-1 (bei Schmerzen) - Enoxaparin 40 mg s.c.: 0-0-1 (für noch 21 Tage) - Haloperidol-Tropfen: Abgesetzt am 10.10.2023 - Metformin 500 mg: Pausiert - Ramipril 5 mg: Pausiert Ein pathohistologischer Befund des resezierten Femurkopfes liegt aktuell noch nicht vor und wird Ihnen nach Erhalt unaufgefordert nachgereicht. Wir verbleiben mit kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt Assistenzarzt Dr. med. T. Meier Chefarzt