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Klinischer Text

Klinik für Hämatologie und Onkologie Universitätsklinikum am Stadtwald Direktor: Prof. Dr. med. K. L. Muster Entlassungsbericht Patient: Hans-Jürgen Müller, geb. 12.05.1956 Anschrift: Eichenweg 12, 12345 Beispielstadt Station: 4b (Onkologie) Aufnahme: 10.05.2024 Entlassung: 22.05.2024 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 10.05. bis 22.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Rezidiviertes, metastasiertes Adenokarzinom des Sigmas (pT3, pN2a, M1 HEP/PUL, G3), Erstdiagnose 03/2022. 2. Aktueller Progress unter Zweitlinientherapie mit FOLFIRI und Cetuximab (pulmonal). 3. Febrile Neutropenie (CTCAE Grad 4) nach dem 4. Zyklus FOLFIRI (Nadir-Phase). 4. Akutes Nierenversagen (AKI) Stadium I auf dem Boden einer chronischen Niereninsuffizienz (Stadium G3a A2 nach KDIGO, Baseline-Kreatinin 1,3 mg/dl). 5. Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4, HAS-BLED: 3). 6. Erosive Gastritis mit intermittierender gastrointestinaler Blutung (Hb-Abfall während des Aufenthalts). 7. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 (HBA1c zuletzt 7,8%). 8. Arterielle Hypertonie. Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfallvorstellung bei bekanntem metastasiertem Sigma-Karzinom. Der Patient stellte sich 8 Tage nach dem letzten Zyklus der palliativen Chemotherapie (FOLFIRI/Cetuximab) mit Fieber bis 39,4 °C, Schüttelfrost und allgemeiner körperlicher Schwäche vor. Zudem klagte er über seit zwei Tagen bestehende, wässrige Diarrhöen (ca. 4-5 Episoden pro Tag). Aufnahmebefund: 68-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 2). Körpergewicht 74 kg bei 178 cm. Blutdruck 105/65 mmHg, Puls 112/min (arrhythmisch), Temperatur 39,2 °C. Pulmo: Vesikuläratmen, keine Rasselgeräusche. Cor: Absolute Arrhythmie, Herztöne rein. Abdomen: Weich, diffus druckdolent, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche lebhaft. Haut/Schleimhaut: Trocken, belegte Zunge. Diagnostik und Laborparameter: Labor bei Aufnahme: Leukozyten 0,35 /nl (Nadir), Hämoglobin 10,2 g/dl, Thrombozyten 88 /nl. CRP 184 mg/l. Kreatinin 1,92 mg/dl (GFR 34 ml/min), Harnstoff 92 mg/dl. Procalcitonin 2,4 ng/ml. Elektrolyte im Normbereich außer leichtem Kaliummangel (3,3 mmol/l). CEA aktuell 11,8 ng/ml (im Vergleich zum Vormonat 44,2 ng/ml deutlich rückläufig). Bildgebung: Ein im Verlauf (15.05.) durchgeführtes CT-Thorax/Abdomen zeigte im Vergleich zur Voruntersuchung vom März eine neue, suspekte noduläre Raumforderung (ca. 9 mm) im rechten Lungenunterlappen (Segment 8), während die bekannten Leberfiliae größenkonstant bzw. leicht regredient erschienen (max. 2,4 cm vs. 2,8 cm). Eine CT-gesteuerte Biopsie des neuen Lungenherdes erfolgte am 18.05. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte bei febriler Neutropenie die sofortige Anlage einer empirischen Breitband-Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. (1-1-1, dosisadaptiert an GFR). Unter zusätzlicher Gabe von G-CSF (Filgrastim 30 Mio. IE s.c. 1x tgl. über 5 Tage) stabilisierten sich die Leukozytenwerte bis zum 16.05. auf 4,2 /nl. Die Blutkulturen blieben ohne Keimnachweis. Am 13.05. kam es zu einer Komplikation in Form von Teerstuhl und einem konsekutiven Hämoglobinabfall auf 7,8 g/dl. Die bisherige therapeutische Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 (wegen Vorhofflimmern) wurde pausiert. In der durchgeführten Ösophagogastroduodenoskopie (14.05.) zeigten sich multiple hämorrhagische Erosionen im Korpus und Antrum (erosive Gastritis), jedoch keine arterielle Spritzblutung. Wir begannen eine Therapie mit Pantoprazol 40 mg 1-0-1 i.v., später p.o. Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos unter Chemotherapie und der fluktuierenden Nierenfunktion stellten wir die Antikoagulation dauerhaft auf eine prophylaktische Gabe von Enoxaparin (Clexane) 40 mg 1x1 s.c. um. Eine therapeutische Re-Antikoagulation sollte erst nach vollständiger Abheilung der Gastritis und stabilen Thrombozytenwerten > 50 /nl erwogen werden. Bezüglich des Diabetes mellitus musste die Medikation aufgrund des akuten Nierenversagens angepasst werden. Metformin wurde abgesetzt und der Patient auf ein intensiviertes Insulin-Schema (Basis-Bolus) umgestellt. Die Nierenwerte besserten sich unter forcierter Hydrierung (Sterofundin 2000 ml/24h initial) deutlich (Kreatinin bei Entlassung 1,42 mg/dl). Besonderes Augenmerk verdient die Diskrepanz zwischen dem sinkenden Tumormarker CEA (von 44 auf 11 ng/ml) und dem radiologischen Befund des neuen Lungenrundherdes. Ob es sich hierbei um eine neue Metastasierung trotz biochemischem Ansprechen oder um eine entzündliche Veränderung (evtl. im Rahmen der Neutropenie) handelt, bleibt abzuwarten. Empfehlungen und Procedere: - Laborkontrolle (BB, Diff, Kreatinin, Elektrolyte) beim Hausarzt am 24.05.2024. - Fortführung von Pantoprazol 40 mg 1-0-1 p.o. für vorerst 4 Wochen. - Antikoagulation: Aktuell nur Prophylaxe mit Enoxaparin 40 mg 1x1 s.c. Eine Aufdosierung auf therapeutische Spiegel (z.B. 2x 0,7 ml) bei Vorhofflimmern ist bei stabilem Hb und fehlendem Teerstuhl in ca. 10 Tagen unter engmaschiger Kontrolle zu diskutieren. - Onkologische Wiedervorstellung am 28.05.2024 zur Besprechung des Histologie-Ergebnisses der Lungenbiopsie und Planung des 5. Zyklus FOLFIRI. Aufgrund der Toxizität (Neutropenie Grad 4) ist eine Dosisreduktion um 25% für den nächsten Zyklus vorgesehen. - Metformin bleibt bis zur stabilen GFR > 45 ml/min pausiert; Fortführung des Insulin-Schemas. Medikation bei Entlassung: 1. Ramipril 5 mg 1-0-0 p.o. 2. Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 p.o. 3. Pantoprazol 40 mg 1-0-1 p.o. 4. Enoxaparin (Clexane) 40 mg 1x1 s.c. 5. Insulin Glargin (Lantus) 0-0-0-14 IE s.c. 6. Insulin Lispro (Humalog) nach BZ-Schema zu den Mahlzeiten. 7. Loperamid 2 mg bei Bedarf (max. 6/Tag). Der pathologische Befund der Lungenbiopsie vom 18.05. lag zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht vor und wird dem behandelnden Onkologen direkt zugestellt. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt Onkologie