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Neurologieeinfach

Klinischer Text

Klinikum am Stadtrand Klinik für Neurologie Chefarzt: Prof. Dr. med. A. Schneider Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller Geburtsdatum: 12.05.1955 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: 4b (Stroke Unit / Neurologie) Stationäre Aufnahme: 15.05.2024 Entlassung: 22.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 15.05. bis 22.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media (ACM) rechts, mediotemporal (I63.3), bei V.a. kardiogene Embolie. - Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns (ED 18.05.2024). - NIHSS bei Aufnahme: 6 Punkte, bei Entlassung: 1 Punkt. - Systemische Thrombolyse mit Actilyse (0,9 mg/kg KG) am 15.05.2024. 2. Arterielle Hypertonie (I10.90). 3. Diabetes mellitus Typ 2b (E11.90), aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,8%). 4. Nosokomialer Harnwegsinfekt durch Escherichia coli (N39.0), antibiotisch anbehandelt. 5. Nebenbefund: Erhöhter PSA-Wert (4,9 ng/ml) bei V.a. benigne Prostatahyperplasie (N40). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall über den Rettungsdienst. Der Patient berichtete über eine plötzlich aufgetretene Schwäche der linken Körperhälfte sowie eine undeutliche Sprache seit ca. 09:30 Uhr am Aufnahmetag. Vorerkrankungen umfassen einen bekannten Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie. Eine dauerhafte Medikation bestand aus Metformin und Ramipril. Ein Sturzereignis oder vorangegangene Traumata wurden verneint. Das 'Time-to-Needle'-Intervall betrug 75 Minuten. Aufnahmebefund: 69-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand (AZ) und adipösem Ernährungszustand (EZ). RR 175/95 mmHg, Puls 88/min rhythmisch. Neurologisch: Wach, orientiert, dysarthrische Sprache. Diskrete faziale Parese links. Pronationsdrift linksseitig, distal betonte Hemiparese links (Kraftgrad 4/5). Hemihypästhesie links für alle Qualitäten. Keine Ataxie, keine Blickwendung. NIHSS: 6 Punkte. Diagnostik: CCT (15.05.): Ausschluss einer intrakraniellen Blutung, beginnende Demarkierung mediotemporal rechts. MRT-Kopf (16.05.): Nachweis einer Diffusionsstörung (DWI-positiv) im rechtsseitigen Mediastromgebiet (temporal), vereinbar mit einem frischen Ischämieareal. Keine Raumforderungszeichen. Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße (16.05.): Initialbefund zeigt geringgradige Plaques der Karotisbifurkation beidseits ohne hämodynamisch relevante Stenosen. Der abschließende schriftliche Befundbericht der transkraniellen Dopplersonegraphie stand zum Entlasszeitpunkt noch aus. Langzeit-EKG (17.05.-18.05.): Nachweis von zwei Episoden mit absolutem Arrhythmie-Charakter (Vorhofflimmern) über jeweils 45 und 120 Sekunden. Labor (Auszug): LDL-Cholesterin 148 mg/dl, HbA1c 7,8%, Kreatinin 1,1 mg/dl, GFR 72 ml/min. PSA-Wert 4,9 ng/ml (Ref. < 4,0). Urinstatus: Leukozyten +++, Nitrit positiv. Kardiologie: TTE mit LVEF von 55%, keine relevanten Vitien, linker Vorhof mit 42 mm leicht vergrößert. Therapie und Verlauf: Bei Vorliegen eines akuten ischämischen Insults innerhalb des Zeitfensters erfolgte nach Ausschluss von Kontraindikationen die systemische Thrombolyse mit 72 mg Actilyse (10% Bolus, 90% über 60 min). Hierunter zeigte sich eine rasche Regredienz der Symptomatik. Die Überwachung erfolgte für 48 Stunden auf unserer Stroke Unit. Initial begannen wir eine Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg 1-0-0. Nach dem Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern im Langzeit-EKG am 18.05. wurde die Medikation leitliniengerecht auf eine orale Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1 umgestellt. ASS wurde daraufhin abgesetzt. Aufgrund des erhöhten LDL-Werts wurde eine Statintherapie mit Atorvastatin 40 mg zur Nacht etabliert. Am 19.05. entwickelte der Patient Fieber bis 38,7 °C und klagte über Dysurie. Laborchemisch zeigten sich ein CRP-Anstieg auf 54 mg/l und ein positiver Urinstatus. Wir begannen eine kalkulierte Antibiose mit Pivmecillinam 400 mg 3x tägl. Hierunter kam es zur Entfieberung und Normalisierung der Entzündungswerte. Bezüglich des Diabetes mellitus erfolgte eine Dosisanpassung von Metformin auf 1000 mg 1-0-1, eine weitere Optimierung sollte ambulant erfolgen. Der erhöhte PSA-Wert wurde dem Patienten mitgeteilt; eine urologische Abklärung ist nach Abschluss der akuten Phase indiziert. Empfehlungen / Procedere: 1. Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 2x täglich zur Sekundärprophylaxe. Eine zusätzliche Plättchenhemmung ist nicht indiziert. 2. Fortführung der Antibiose mit Pivmecillinam 400 mg (3x1) bis einschließlich 24.05.2024 (Gesamtdauer 7 Tage). 3. Ambulante urologische Kontrolle des PSA-Werts (4,9 ng/ml) in ca. 4-6 Wochen zur Abklärung einer Prostatapathologie. 4. Blutdruckeinstellung (Ziel < 130/80 mmHg) und Blutzuckerkontrolle (HbA1c-Ziel < 7,0%) durch den Hausarzt. 5. Logopädische und physiotherapeutische Beübung zur weiteren Funktionsbesserung. 6. Eine neurologische Verlaufskontrolle inklusive MRT-Kopf und Duplex-Kontrolle empfehlen wir in 3 Monaten. Medikation bei Entlassung: - Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Ramipril 5 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Metformin 1000 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Atorvastatin 40 mg: 0 - 0 - 1 (p.o.) - Pivmecillinam 400 mg: 1 - 1 - 1 (bis 24.05.24) - Pantoprazol 20 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) Der Patient wird in stabilen Zustand in die ambulante Weiterbetreuung entlassen. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. T. Fischer Oberarzt der Klinik für Neurologie

Ground Truth

Hauptdiagnose

Akuter ischämischer Hirninfarkt im rechtsseitigen Mediastromgebiet (temporal) infolge eines neu diagnostizierten paroxysmalen Vorhofflimmerns.

Therapie

Durchführung einer systemischen Thrombolyse mit Actilyse (72 mg gesamt), initiale Gabe von ASS 100 mg mit anschließender dauerhafter Umstellung auf Apixaban 5 mg 1-0-1 nach EKG-Befund sowie antibiotische Behandlung eines E. coli-Harnwegsinfekts mit Pivmecillinam 400 mg 3x täglich.

Procedere

Ambulante Weiterführung der Antikoagulation mit Apixaban, Fortsetzung der Antibiose bis zum 24.05.2024, urologische Abklärung des erhöhten PSA-Werts (4,9 ng/ml) in 4-6 Wochen sowie neurologische MRT- und Duplex-Kontrolle in 3 Monaten.

Offene Fragen

Der abschließende schriftliche Bericht der transkraniellen Doppler-Untersuchung sowie die Ergebnisse der Thrombophilie-Diagnostik stehen noch aus; zudem ist die Dignität des erhöhten PSA-Werts bei aktuell vorrangiger Schlaganfallthematik noch ungeklärt.

Modell-Ergebnisse (11)

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4.3/5

5Fakten

4Vollst.

4Präzision

Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im rechten Stromgebiet der Arteria cerebri media (MCA) mit Verdacht auf kardiale Embolie und nachgewiesenem paroxysmalem Vorhofflimmern.

Therapie: Am Aufnahme‑Tag erfolgte eine systemische Thrombolyse mit Actilyse (0,9 mg/kg). Nach Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern wurde die Antithrombozyten‑Therapie (ASS) abgesetzt und eine orale Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 2‑mal täglich eingeleitet. Zusätzlich wurde eine Statintherapie (Atorvastatin 40 mg) und eine antibiotische Behandlung des nosokomialen Harnwegsinfekts (Pivmecillinam) durchgeführt sowie die Diabetes‑Medikation (Metformin) angepasst. Logopädische und physiotherapeutische Maßnahmen wurden begonnen.

Procedere: Weiterführung der Antikoagulation mit Apixaban, Abschluss der Antibiotikatherapie bis 24.05.2024, urologische Abklärung des erhöhten PSA-Werts in 4‑6 Wochen, Optimierung von Blutdruck und Blutzucker durch den Hausarzt, Fortsetzung von Logopädie und Physiotherapie sowie eine neurologische Kontrolluntersuchung (MRT‑Kopf und Duplex‑Sonographie) in etwa 3 Monaten.

DeepSeek V3.1DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media rechts bei Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns.

Therapie: Es erfolgte eine systemische Thrombolyse mit Actilyse bei Aufnahme mit rascher Symptomregredienz. Die Sekundärprophylaxe wurde initial mit ASS begonnen und nach Nachweis von Vorhofflimmern auf Apixaban umgestellt. Zusätzlich wurden Atorvastatin, eine Antibiose bei Harnwegsinfekt sowie eine Optimierung der Diabetesmedikation durchgeführt.

Procedere: Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban und der Antibiose gemäß Verordnung. Ambulante urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes in 4-6 Wochen, Blutdruck- und Blutzuckereinstellung durch den Hausarzt sowie logopädische und physiotherapeutische Weiterbehandlung. Neurologische Kontrolle mit MRT und Duplex in 3 Monaten.

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3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media rechts, mediotemporal, bei Verdacht auf kardiogene Embolie durch neu diagnostiziertes paroxysmales Vorhofflimmern.

Therapie: Es erfolgte eine systemische Thrombolyse mit Actilyse bei Aufnahme. Die Sekundärprophylaxe wurde nach Nachweis des Vorhofflimmerns von ASS auf eine orale Antikoagulation mit Apixaban umgestellt. Zusätzlich wurden eine Statintherapie mit Atorvastatin eingeleitet und ein nosokomialer Harnwegsinfekt mit Pivmecillinam behandelt.

Procedere: Weiterführung der Antikoagulation mit Apixaban und der Antibiose gemäß Plan. Eine ambulante urologische Abklärung des erhöhten PSA-Werts ist in 4-6 Wochen indiziert. Blutdruck- und Blutzuckereinstellung sowie logopädische und physiotherapeutische Übungen sollten fortgeführt werden, eine neurologische Kontrolle inklusive MRT ist in 3 Monaten empfohlen.

Qwen 2.5 72BAlibaba

3.3/5

4Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media (ACM) rechts, mediotemporal, bei V.a. kardiogene Embolie.

Therapie: Systemische Thrombolyse mit Actilyse (0,9 mg/kg KG) am 15.05.2024. Sekundärprophylaxe mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1, Statintherapie mit Atorvastatin 40 mg zur Nacht. Antibiose mit Pivmecillinam 400 mg 3x tägl. wegen Harnwegsinfekts.

Procedere: Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban. Fortsetzung der Antibiose bis 24.05.2024. Ambulante urologische Kontrolle des PSA-Werts in 4-6 Wochen. Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle durch den Hausarzt. Logopädische und physiotherapeutische Beübung. Neurologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten.

Gemma 3 27BGoogle

3.3/5

5Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient erlitt einen akuten ischämischen Hirninfarkt im Bereich der Arteria cerebri media rechts, vermutlich kardiogen bedingt, verbunden mit dem Erstdiagnose eines paroxysmalen Vorhofflimmerns.

Therapie: Es wurde eine systemische Thrombolyse mit Actilyse durchgeführt, gefolgt von einer Umstellung auf eine orale Antikoagulation mit Apixaban aufgrund des neu diagnostizierten Vorhofflimmerns. Zusätzlich wurde eine Statintherapie mit Atorvastatin begonnen und ein nosokomialer Harnwegsinfekt mit Pivmecillinam behandelt.

Procedere: Die orale Antikoagulation mit Apixaban soll fortgesetzt werden. Eine urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes ist in 4-6 Wochen geplant. Der Blutdruck und Blutzucker sollen vom Hausarzt optimiert werden, und eine logopädische/physiotherapeutische Begleitung wird empfohlen. Eine neurologische Verlaufskontrolle mit MRT und Duplex ist in 3 Monaten vorgesehen.

Llama 3.3 70BMeta

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde wegen eines akuten ischämischen Hirninfarkts im Stromgebiet der Arteria cerebri media rechts behandelt.

Therapie: Der Patient erhielt eine systemische Thrombolyse mit Actilyse, eine orale Antikoagulation mit Apixaban und eine Statintherapie mit Atorvastatin. Zudem wurde eine Antibiose mit Pivmecillinam wegen eines nosokomialen Harnwegsinfekts durchgeführt. Die Medikation für den Diabetes mellitus Typ 2 und die arterielle Hypertonie wurde angepasst.

Procedere: Es wird empfohlen, die orale Antikoagulation mit Apixaban fortzuführen, die Antibiose bis zum 24.05.2024 zu beenden und eine ambulante urologische Kontrolle des PSA-Werts in 4-6 Wochen durchzuführen. Zudem soll der Hausarzt die Blutdruckeinstellung und Blutzuckerkontrolle überwachen und logopädische sowie physiotherapeutische Beübung zur weiteren Funktionsbesserung durchführen.

Llama 4 MaverickMeta

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media rechts bei V.a. kardiogene Embolie und neu diagnostiziertem paroxysmalem Vorhofflimmern.

Therapie: Der Patient erhielt eine systemische Thrombolyse mit Actilyse, eine orale Antikoagulation mit Apixaban wurde initiiert, zudem erfolgte eine Statintherapie mit Atorvastatin und eine Anpassung der Diabetesmedikation. Bei nosokomialem Harnwegsinfekt wurde eine Antibiose mit Pivmecillinam begonnen.

Procedere: Empfohlen wird die Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban, eine urologische Kontrolle des PSA-Werts in 4-6 Wochen, eine Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle durch den Hausarzt sowie logopädische und physiotherapeutische Beübung.

Mixtral 8x7BMistral

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Herr Müller wurde mit einem akuten ischämischen Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media (ACM) rechts, mediotemporal (I63.3), bei Verdacht auf kardiogene Embolie behandelt.

Therapie: Es erfolgte eine systemische Thrombolyse mit Actilyse, anschließend eine Sekundärprophylaxe mit ASS und oraler Antikoagulation mit Apixaban. Zusätzlich wurde eine Statintherapie mit Atorvastatin eingeleitet. Der Patient erhielt eine kalkulierte Antibiose zur Behandlung eines nosokomialen Harnwegsinfekts durch Escherichia coli. Des Weiteren wurde eine Dosisanpassung von Metformin für die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 vorgenommen.

Procedere: Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban, Fortführung der Antibiose bis einschließlich 24.05.2024, ambulante urologische Kontrolle des PSA-Werts in 4-6 Wochen, Blutdruckeinstellung und Blutzuckerkontrolle durch den Hausarzt, logopädische und physiotherapeutische Beübung sowie neurologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten.

Mistral Small 24BMistral

3.0/5

4Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media (ACM) rechts, mediotemporal, bei Verdacht auf kardiogene Embolie.

Therapie: Systemische Thrombolyse mit Actilyse, Sekundärprophylaxe mit Apixaban, Statintherapie mit Atorvastatin, Antibiotikatherapie mit Pivmecillinam, Dosisanpassung von Metformin.

Procedere: Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban, Fortsetzung der Antibiose mit Pivmecillinam, ambulante urologische Kontrolle des PSA-Werts, Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle durch den Hausarzt, logopädische und physiotherapeutische Beübung, neurologische Verlaufskontrolle inklusive MRT-Kopf und Duplex-Kontrolle in 3 Monaten.

Gemma 3n E4BGoogle

2.7/5

4Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt rechts mit vermutlich kardiogener Embolie, begleitet von paroxysmalem Vorhofflimmern und einem nosokomialen Harnwegsinfekt.

Therapie: Der Patient wurde mit systemischer Thrombolyse behandelt, gefolgt von einer Sekundärprophylaxe mit Antikoagulation (Apixaban) und einer Statintherapie aufgrund erhöhten LDL-Cholesterins. Ein nosokomialer Harnwegsinfekt wurde antibiotisch mit Pivmecillinam behandelt, woraufhin die Entzündungswerte sich normalisierten. Die Diabetes-Medikation wurde angepasst.

Procedere: Die orale Antikoagulation mit Apixaban soll fortgesetzt werden. Eine ambulante urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes ist indiziert. Die Blutdruck- und Blutzuckereinstellung sind durch den Hausarzt zu optimieren. Logopädie und Physiotherapie werden zur Funktionsverbesserung empfohlen. Eine neurologische Verlaufskontrolle mit MRT-Kopf und Duplex-Sonographie ist in 3 Monaten geplant.

Qwen 2.5 7BAlibaba

3.0/5

3Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media rechts, mediotemporal, bei V.a. kardiogene Embolie (I63.3).

Therapie: Der Patient erhielt eine systemische Thrombolyse mit Actilyse (0,9 mg/kg KG) und eine Sekundärprophylaxe mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1. Die Antibiose mit Pivmecillinam wurde eingesetzt, um einen nosokomialen Harnwegsinfekt zu behandeln. Die Medikation wurde angepasst, um den Blutdruck und den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren.

Procedere: Der Patient sollte die oralen Antikoagulation mit Apixaban fortsetzen, die Antibiose mit Pivmecillinam bis 24.05.2024 beenden und eine urologische Kontrolle des PSA-Werts in 4-6 Wochen absolvieren. Eine neurologische Verlaufskontrolle inklusive MRT-Kopf und Duplex-Kontrolle wird in 3 Monaten empfohlen. Logopädische und physiotherapeutische Beübungen sind für die Funktionsbesserung vorgesehen. Die Blutdruckeinstellung und Blutzuckerkontrolle sollten durch den Hausarzt erfolgen.