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Innere Medizineinfach

Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt: Prof. Dr. med. M. Weber Entlassungsbericht Patient: Hans-Jürgen Müller Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Eichenweg 14, 80331 München Station: M3 Aufnahmedatum: 14.03.2024 Entlassungsdatum: 22.03.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der sich vom 14.03.2024 bis zum 22.03.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF, LVEF 32 %) bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie (ICMP). 2. Permanent vorbestehendes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc Score: 4). 3. Akute Nierenschädigung (KDIGO Stadium 1) bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz Stadium G3a (Initial-Kreatinin 1,4 mg/dl, Peak 1,85 mg/dl). 4. Verdacht auf Prostatakarzinom bei erhöhtem PSA-Wert (12,4 ng/ml) ohne sonographisches Korrelat. 5. Passageres hyperaktives Delir am 16.03.2024, unter medikamentöser Therapie (Pipamperon) und Reorientierungshilfen rückläufig. 6. Diabetes mellitus Typ 2, diätetisch eingestellt. 7. Arterielle Hypertonie. Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen zunehmenden Belastungsdyspnoe (NYHA IV), nächtlicher Orthopnoe sowie einer Gewichtszunahme von etwa 5 kg innerhalb der letzten Woche. Der Patient berichtete zudem über eine progrediente Ödembildung an den Unterschenkeln. Eine Angina pectoris oder Synkopen wurden verneint. Vorbekannt sind eine ICMP (Z. n. Vorderwandinfarkt 2018), ein permanentes Vorhofflimmern sowie ein Typ-2-Diabetes. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, Atemnot bereits bei leichtem Sprechen. Körpergewicht bei Aufnahme: 94,5 kg bei 178 cm. Blutdruck 145/90 mmHg, Puls 112/min, arrhythmisch. Sauerstoffsättigung 89 % unter Raumluft. Auskultatorisch beidseits basale feuchte Rasselgeräusche, Herztöne rein, arrhythmisch, keine Herzgeräusche. Massive, eindrückbare prätibiale Ödeme beidseits. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Neurologisch orientiert, keine fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: Labor: NT-proBNP initial 6.450 pg/ml (Referenz < 300), Kreatinin 1,4 mg/dl (GFR 48 ml/min), Kalium 4,2 mmol/l, Hb 12,1 g/dl, CRP 12 mg/l. PSA-Wert (Suchtest): 12,4 ng/ml. EKG: Vorhofflimmern, Herzfrequenz 108/min, Linkstyp, keine akuten ST-Streckenveränderungen, Z. n. Q-Zacke in V1-V3. Transthorakale Echokardiographie: Hochgradig reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 32 %), Dilatation des linken Ventrikels (LVEDD 64 mm), Mitralklappeninsuffizienz Grad II, keine Perikarderguss. Röntgen-Thorax: Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem und kleinen bilateralen Pleuraergüssen. Abdomensonographie: Stauungsleber, kein Aszites. Prostata auf ca. 45 ml vergrößert, parenchymatös homogen, keine suspekten Herde abgrenzbar. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (Initialdosis 40 mg 1-1-1), worunter eine suffiziente Diurese und eine Gewichtsreduktion von insgesamt 6,2 kg bis zum Entlassungstag erreicht werden konnten. Die respiratorische Situation besserte sich rasch, sodass die Sauerstoffvorlage (initial 2l/min) am 3. Tag beendet werden konnte. Im Verlauf kam es am 16.03.2024 zu einem passageren hyperaktiven Delir mit Desorientierung und Unruhe. Wir vermuten hier eine multifaktorielle Genese (Hospitalisierung, Flüssigkeitsshift, Infektverdacht bei leichtem CRP-Anstieg). Unter kurzzeitiger Gabe von Pipamperon 20 mg zur Nacht und pflegerischen Reorientierungsmaßnahmen war der Zustand nach 48 Stunden vollständig reversibel. Kardiologisch wurde aufgrund der HFrEF eine Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation vorgenommen. Wir stellten den Patienten von der bisherigen Medikation mit Ramipril auf den ARNI Sacubitril/Valsartan (Entresto) um. Die Einleitung erfolgte mit 24/26 mg 1-0-1. Die Dosis wurde gut toleriert. Aufgrund eines passageren Kreatininanstiegs auf 1,85 mg/dl am 17.03. (möglicherweise im Rahmen der Diurese und einer Kontrastmittelapplikation bei einer auswärts erfolgten Voruntersuchung) pausierten wir kurzzeitig das SGLT2-Inhibitor-Konzept und starteten es am 20.03. (Empagliflozin 10 mg) bei stabilisierter Nierenfunktion (Entlass-Kreatinin 1,5 mg/dl) neu. Ein Nebenbefund war der erhöhte PSA-Wert von 12,4 ng/ml. Trotz fehlendem sonographischem Korrelat in der transabdominalen Sonographie sollte hier zeitnah eine weitere Abklärung erfolgen. Empfehlungen und Procedere: 1. Diuretika: Fortführung von Furosemid 40 mg 1-1-0 oral. Bei Gewichtszunahme > 1,5 kg in 2 Tagen Rücksprache mit dem Arzt. 2. ARNI-Therapie: Entresto 24/26 mg 1-0-1. Eine Aufdosierung auf die Zieldosis von 97/103 mg 1-0-1 sollte alle 2-4 Wochen unter Kontrolle von Blutdruck, Kreatinin und Kalium angestrebt werden. 3. Antikoagulation: Fortführung von Edoxaban 60 mg 1-0-0 bei Vorhofflimmern. 4. Laborkontrolle: Wir bitten um die Kontrolle von Kreatinin, Elektrolyten und NT-proBNP in ca. 5-7 Tagen beim Hausarzt. 5. Urologische Abklärung: Wir empfehlen dringend die Vorstellung beim Urologen zur weiteren Abklärung des PSA-Wertes (ggf. mpMRT der Prostata und Biopsie) innerhalb der nächsten 4 Wochen. 6. Kardiologische Verlaufskontrolle: Eine Kontrolle der LVEF mittels Echokardiographie sollte in 3 Monaten erfolgen. Medikation bei Entlassung: - Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1-0-1 (ARNI) - Bisoprolol 5 mg: 1-0-1 (Betablocker) - Edoxaban 60 mg: 1-0-0 (NOAK) - Furosemid 40 mg: 1-1-0 (Schleifendiuretikum) - Spironolacton 25 mg: 1-0-0 (MRA) - Empagliflozin 10 mg: 1-0-0 (SGLT2-Inhibitor) - Pantoprazol 40 mg: 0-0-1 (Magenschutz bei Bedarf) - Pipamperon 20 mg: 0-0-0-1 (nur bei Bedarf bei Unruhe, aktuell pausiert) Wir verbleiben mit kollegialen Grüßen Dr. med. J. Steiner Oberarzt (Elektronisch erstellt, ohne Unterschrift gültig)

Ground Truth

Hauptdiagnose

Akute kardiale Dekompensation bei vorbekannter ischämischer Kardiomyopathie mit hochgradig reduzierter Pumpfunktion (LVEF 32 %) und permanentem Vorhofflimmern.

Therapie

Durchführung einer intravenösen Diurese mit Furosemid (initial 40mg 1-1-1 i.v., Entlassung 40mg 1-1-0 p.o.) und Optimierung der Herzinsuffizienz-Therapie durch Umstellung von Ramipril auf Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 1-0-1 sowie Neuansetzung von Empagliflozin 10 mg.

Procedere

Zeitnahe urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes von 12,4 ng/ml innerhalb von 4 Wochen, Laborkontrolle der Nierenfunktion (Kreatinin/Elektrolyte) in 5-7 Tagen und kardiologische Re-Evaluation der LVEF in 3 Monaten.

Offene Fragen

Klärung des Malignomverdachts der Prostata bei diskordantem Befund (erhöhter PSA-Wert vs. unauffälliger Ultraschall) sowie engmaschige Überwachung der Nierenfunktion nach passagerem Anstieg des Kreatinins auf 1,85 mg/dl.

Modell-Ergebnisse (11)

GPT-oss 120BOpenAI

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF) bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie.

Therapie: Es wurde eine forcierte diuretische Therapie mit i.v. Furosemid eingeleitet, was zu einer Gewichtsreduktion von 6,2 kg und Verbesserung der Atemsituation führte. Die Herzinsuffizienzmedikation wurde optimiert: Umstellung von Ramipril auf Sacubitril/Valsartan (ARNI), Fortführung von Bisoprolol, Spironolacton und erneuter Start von Empagliflozin nach Stabilisierung der Nierenfunktion; Antikoagulation mit Edoxaban und kurzzeitige Behandlung des Delirs mit Pipamperon.

Procedere: Zur Entlassung wird die orale Fortführung von Furosemid, schrittweise Aufdosierung des ARNI auf die Zieldosis sowie regelmäßige Laborkontrollen (Kreatinin, Elektrolyte, NT‑proBNP) empfohlen. Eine urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes (ggf. mpMRT und Biopsie) sollte innerhalb von 4 Wochen erfolgen, und eine erneute Echokardiographie zur Kontrolle der LVEF in 3 Monaten ist vorgesehen.

DeepSeek V3.1DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF, LVEF 32 %) bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie.

Therapie: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., was zu einer suffizienten Diurese und Gewichtsreduktion führte. Die Herzinsuffizienzmedikation wurde auf ARNI (Sacubitril/Valsartan) umgestellt und um einen SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin) ergänzt; ein passageres Delir wurde mit Pipamperon behandelt.

Procedere: Fortführung der medikamentösen Therapie mit Furosemid, ARNI, Antikoagulation und SGLT2-Inhibitor einschließlich geplanter Aufdosierung des ARNI. Dringende urologische Abklärung des erhöhten PSA-Werts sowie kardiologische Kontrolle der LVEF in 3 Monaten und Laborkontrolle in 5-7 Tagen werden empfohlen.

DeepSeek V3.2DeepSeek

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde aufgrund einer akuten Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 32%) bei ischämischer Kardiomyopathie stationär aufgenommen.

Therapie: Es erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., die zu einer suffizienten Diurese und Gewichtsreduktion führte. Die Herzinsuffizienzmedikation wurde auf eine ARNI-Therapie (Sacubitril/Valsartan) umgestellt und ein SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin) initiiert. Ein passageres Delir wurde mit Pipamperon und Reorientierungsmaßnahmen behandelt.

Procedere: Die orale Diuretika-Therapie ist fortzuführen, die ARNI-Dosis soll schrittweise gesteigert werden. Eine laborkontrollle ist in 5-7 Tagen erforderlich. Es wird eine zeitnahe urologische Abklärung des erhöhten PSA-Werts und eine kardiologische Kontrolle der LVEF in 3 Monaten empfohlen.

Qwen 2.5 72BAlibaba

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF, LVEF 32 %) bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie (ICMP).

Therapie: Forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., Gewichtsreduktion von 6,2 kg, Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation durch Umstellung auf ARNI Sacubitril/Valsartan und Neustart des SGLT2-Inhibitors Empagliflozin.

Procedere: Fortführung der diuretischen Therapie, Aufdosierung des ARNI auf die Zieldosis, Kontrolle von Kreatinin, Elektrolyten und NT-proBNP, dringende urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes und kardiologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten.

Gemma 3 27BGoogle

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) bei bestehender ischämischer Kardiomyopathie.

Therapie: Der Patient erhielt eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid, was zu einer Gewichtsreduktion und Verbesserung der respiratorischen Situation führte. Die Herzinsuffizienzmedikation wurde auf Sacubitril/Valsartan (ARNI) und Empagliflozin (SGLT2-Inhibitor) optimiert. Ein passageres Delir wurde mit Pipamperon und Reorientierung behandelt.

Procedere: Fortführung der diuretischen Therapie und Aufdosierung des ARNI unter engmaschiger Kontrolle von Blutdruck, Kreatinin und Kalium. Urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes ist dringend empfohlen. Eine kardiologische Verlaufskontrolle mit Echokardiographie in 3 Monaten ist vorgesehen.

Llama 3.3 70BMeta

3.3/5

5Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist eine akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF) bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie (ICMP) und permanentem Vorhofflimmern.

Therapie: Der Patient wurde mit einer forcierten diuretischen Therapie mit Furosemid i.v. behandelt, um eine suffiziente Diurese und Gewichtsreduktion zu erreichen. Die Herzinsuffizienzmedikation wurde optimiert, indem der Patient auf den ARNI Sacubitril/Valsartan (Entresto) umgestellt wurde. Es wurde auch eine Antikoagulation mit Edoxaban fortgeführt.

Procedere: Es wird empfohlen, die diuretische Therapie mit Furosemid fortzuführen und die ARNI-Therapie mit Entresto zu optimieren. Eine urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes ist innerhalb der nächsten 4 Wochen erforderlich. Eine kardiologische Verlaufskontrolle mit Echokardiographie sollte in 3 Monaten erfolgen.

Llama 4 MaverickMeta

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie.

Therapie: Der Patient erhielt eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., eine Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation durch Umstellung auf Sacubitril/Valsartan und die Neueinstellung von Empagliflozin. Zudem wurde die Antikoagulation mit Edoxaban fortgeführt.

Procedere: Es wird empfohlen, die Diuretikatherapie mit Furosemid oral fortzuführen, die ARNI-Therapie mit Entresto schrittweise aufzudosieren und eine Laborkontrolle in 5-7 Tagen durchzuführen. Zudem sind eine urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes und eine kardiologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten geplant.

Mixtral 8x7BMistral

3.0/5

4Fakten

2Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Herr Müller wurde mit akuter Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF) und akuter Nierenschädigung eingewiesen.

Therapie: Es wurde eine forcierte Diurese durchgeführt, wodurch eine Gewichtsreduktion von 6,2 kg erreicht wurde. Zusätzlich erfolgte eine Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation durch Umstellung auf Sacubitril/Valsartan und Einleitung eines SGLT2-Inhibitor-Konzepts. Ein passageres Delir wurde mit Pipamperon und Reorientierungshilfen behandelt.

Procedere: Es wird empfohlen, die Diuretika-Therapie fortzuführen und die ARNI-Therapie allmählich auf die Zieldosis zu steigern. Eine Laborkontrolle soll in 5-7 Tagen erfolgen. Eine dringende urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes wird empfohlen, sowie eine kardiologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten.

Mistral Small 24BMistral

2.7/5

4Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF, LVEF 32 %) bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie.

Therapie: Durchgeführte Therapie umfasste eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v., Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation mit Sacubitril/Valsartan und Empagliflozin, sowie kurzzeitige Gabe von Pipamperon bei Delir.

Procedere: Fortführung von Furosemid und ARNI-Therapie, regelmäßige Laborkontrollen, urologische Abklärung des erhöhten PSA-Wertes und kardiologische Verlaufskontrolle.

Gemma 3n E4BGoogle

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie mit Begleitendem Vorhofflimmern, akuter Nierenschädigung und Verdacht auf Prostatakarzinom.

Therapie: Die Therapie umfasste eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid zur Reduktion der Flüssigkeitsüberlastung, eine Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation durch Umstellung auf Sacubitril/Valsartan (ARNI) und Wiederaufnahme eines SGLT2-Inhibitors (Empagliflozin) nach Stabilisierung der Nierenfunktion. Zusätzlich wurden Antikoagulation mit Edoxaban zur Behandlung des Vorhofflimmerns und eine medikamentöse Behandlung des Delirs mit Pipamperon eingesetzt.

Procedere: Es wird empfohlen, die Nierenfunktion, Elektrolyte und NT-proBNP beim Hausarzt zu kontrollieren. Aufgrund des erhöhten PSA-Wertes ist eine zeitnahe urologische Abklärung (ggf. mpMRT der Prostata und Biopsie) innerhalb der nächsten 4 Wochen erforderlich. Eine kardiologische Verlaufskontrolle mittels Echokardiographie sollte in 3 Monaten erfolgen.

Qwen 2.5 7BAlibaba

3.3/5

4Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz (HFrEF, LVEF 32 %) bei bekannter ischämischer Kardiomyopathie (ICMP).

Therapie: Die Patienten wurde eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid durchgeführt, um die Gewichtszunahme und die respiratorische Situation zu verbessern. Die Herzinsuffizienzmedikation wurde optimiert, wobei der Patient von Ramipril auf Sacubitril/Valsartan umgestellt wurde. Ein passageres hyperaktives Delir wurde unter Pipamperon und pflegerischen Reorientierungsmaßnahmen behandelt.

Procedere: Die Patienten sollte die ARNI-Therapie fortsetzen und die Dosis in 2-4 Wochen auf die Zieldosis angepasst werden. Die Diuretika und die Antikoagulation sollten fortgeführt werden. Eine Laborkontrolle mit Kreatinin, Elektrolyten und NT-proBNP sollte in 5-7 Tagen durchgeführt werden. Eine weitere Abklärung des erhöhten PSA-Wertes durch einen Urologen, insbesondere eine mpMRT der Prostata und eine Biopsie, sollte innerhalb der nächsten 4 Wochen erfolgen. Eine Kontrolle der LVEF mittels Echokardiographie sollte in 3 Monaten stattfinden.