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Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie Chefarzt: Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Hans-Jürgen Müller Geburtsdatum: 14.05.1949 Anschrift: Eichenweg 12, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 12.05.2024 Entlassungsdatum: 19.05.2024 Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 12.05. bis 19.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akutes Ulcus ventriculi (Forrest IIb) im Bereich des mittleren Korpus bei chronischer NSAR-Einnahme - Endoskopische Blutstillung mittels Hämoclip-Applikation und Unterspritzung (Suprarenin 1:10.000) am 12.05.2024 2. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IIIa nach KDIGO (Baseline-Kreatinin ca. 1,2 mg/dl) - Passagere Exazerbation (Acute-on-chronic) bei Aufnahme (Kreatinin 1,85 mg/dl) bei Dehydratation und Analgetika-Abusus 3. Persistierendes Vorhofflimmern - Aktuelle Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 (kurzzeitig pausiert bei Blutung) - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, vaskuläre Vorerkrankung, Herzinsuffizienz) 4. Arterielle Hypertonie 5. V.a. Seitengangs-IPMN (Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie) des Pankreaskopfes (Inzidentalbefund) - Unklare CEA-Erhöhung (4,2 ng/ml) 6. Chronisch rezidivierendes LWS-Syndrom Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall nach Zuweisung durch den hausärztlichen Notdienst bei seit zwei Tagen bestehendem Teerstuhl (Meläna) und begleitender orthostatischer Dysregulation. Der Patient klagte zudem über epigastrische Schmerzen. In der Eigenanamnese gab Herr Müller eine chronische Einnahme von Naproxen 500 mg (bis zu 2x täglich) aufgrund eines chronischen LWS-Syndroms an. Eine Magenschutztherapie (PPI) wurde bisher nicht eingenommen. Des Weiteren besteht ein bekanntes Vorhofflimmern unter Antikoagulation mit Apixaban. Aufnahmebefund: 75-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Hautkolorit blass, Schleimhäute trocken. Blutdruck 105/65 mmHg, Herzfrequenz 92 bpm, arrhythmisch. Abdomen weich, Druckschmerz im Epigastrium, keine Abwehrspannung. Darmgeräusche lebhaft. Digital-rektale Untersuchung: Teerstuhl am Fingerling. Diagnostik und Verlauf: Laborchemisch zeigte sich bei Aufnahme eine relevante Anämie mit einem Hämoglobinwert von 8,1 g/dl (vorbekannt 13,5 g/dl) sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion (Kreatinin 1,85 mg/dl, Harnstoff 94 mg/dl). Die Elektrolyte waren weitgehend normwertig (Kalium 4,1 mmol/l, Natrium 136 mmol/l). Noch am Aufnahmetag führten wir eine Notfall-Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) durch. Hierbei fand sich ein ca. 1,5 cm großes Ulkus im mittleren Korpus an der Hinterwand mit anhaftendem Koagel (Forrest IIb). Nach vorsichtiger Entfernung des Koagels zeigte sich eine Sickerblutung, welche durch die Applikation von zwei Hämoclips und die Injektion von 5 ml Suprarenin-Lösung (1:10.000) erfolgreich versorgt werden konnte. Es wurden Biopsien vom Ulkusrand zum Ausschluss einer Malignität entnommen (Ergebnis steht noch aus). Aufgrund der Blutung wurde die Antikoagulation mit Apixaban initial pausiert und am 15.05.2024 nach stabiler klinischer und laborchemischer Situation (Hb-Stabilität über 48h) wieder angesetzt. Die Schmerztherapie mit Naproxen wurde streng untersagt und auf Metamizol 500 mg bei Bedarf umgestellt. Unter forcierter Hydratation (Sterofundin 1000 ml/24h für 2 Tage) besserte sich die Nierenfunktion rasch (Kreatinin bei Entlassung 1,32 mg/dl). In der zur Tumorsuche (bei CEA-Erhöhung auf 4,2 ng/ml, Ref: < 3,0 ng/ml) veranlassten CT-Abdomen-Untersuchung zeigte sich kein Hinweis auf ein gastrales Malignom oder eine Metastasierung. Inzidentell wurde jedoch eine 1,2 x 0,9 cm große, lobulierte zystische Läsion im Pankreaskopf ohne Kommunikation zum Hauptgang und ohne solide Anteile detektiert, am ehesten vereinbar mit einer Seitengangs-IPMN. Aufgrund des erhöhten Tumormarkers CEA bei gleichzeitig unauffälliger Bildgebung der Lunge und des übrigen Abdomens verbleibt hier eine diagnostische Unsicherheit. Am 17.05.2024 kam es im Verlauf zu einer nosokomialen Infektion der oberen Atemwege mit leichtem Fieber (38,2 °C) und produktivem Husten. Eine kalkulierte antibiotische Therapie wurde bei fehlendem Infiltrat im Röntgen-Thorax und nur mäßig erhöhtem CRP (24 mg/l) nicht eingeleitet, darunter kam es zur spontanen Regredienz. Therapieanpassung: Die antihypertensive Therapie mit Ramipril wurde aufgrund der initialen Hypotonie und der Nierenfunktionseinschränkung von 5 mg auf 2,5 mg reduziert. Eine Wiederaufdosierung sollte erst bei stabiler Nierenfunktion (Kreatinin < 1,3 mg/dl) erfolgen. Zur Rezidivprophylaxe des Ulkus wurde Pantoprazol 40 mg fest in das Schema aufgenommen. Empfehlungen und Procedere: - Fortführung der PPI-Therapie: Pantoprazol 40 mg 1-0-1 für 4 Wochen, danach 1-0-0 dauerhaft bei notwendiger Fortführung einer (künftig streng zu indizierenden) NSAR-Therapie oder Antikoagulation. - Strenges Verbot von NSAR (wie Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac). Schmerztherapie alternativ mit Metamizol oder Paracetamol. - Laborkontrolle (Hb, Kreatinin) beim Hausarzt am 22.05.2024. - Ambulante Kontroll-ÖGD in 4 Wochen (ca. KW 25) zur Dokumentation der Ulkusabheilung und Besprechung der ausstehenden Histologie. - MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) in 3 Monaten zur weiteren Charakterisierung der Pankreaszyste und Verlaufskontrolle. - Bei erneutem Teerstuhl oder epigastrischen Schmerzen umgehende Wiedervorstellung. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban 5 mg (Eliquis): 1-0-1 2. Pantoprazol 40 mg: 1-0-1 (für 4 Wochen, dann 1-0-0) 3. Ramipril 2,5 mg: 1-0-0 (Dosisreduktion beachten!) 4. Metamizol 500 mg: bei Bedarf bis zu 4x täglich 1 Tabl. 5. Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-0 Mit freundlichen kollegialen Grüßen, Dr. med. M. Schmidt Oberarzt Gastroenterologie