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Pneumologiekomplex

Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Chefarzt: Dr. med. T. Berghaus Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 14.05.1951 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B Aufnahmedatum: 10.05.2024 Entlassungsdatum: 22.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.05. bis 22.05.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV (FEV1 28% d.S.), Gruppe E bei vorbekanntem Lungenemphysem (55 py). 2. Community-acquired Pneumonia (CAP) des rechten Unterlappens (CRB-65 Score: 2 bei Aufnahme). 3. Akute respiratorische Insuffizienz (Typ-2), initial bedingt durch Hyperkapnie (pCO2 58 mmHg). 4. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 32%) bei bekannter ischämischer Kardiopathie. 5. Persistierendes Vorhofflimmern, CHA2DS2-VASc: 5 (Alter, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes). 6. Verdacht auf paraneoplastisches Syndrom bei isolierter CEA-Erhöhung (7,8 ng/ml) ohne radiologisches Korrelat. 7. Akutes Delirium (hyperaktiv), im Verlauf unter medikamentöser Therapie (Melperon) rückläufig. 8. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,9%). Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 73-jährigen Patienten erfolgte über die Notaufnahme aufgrund einer seit drei Tagen zunehmenden Belastungsdyspnoe, produktivem Husten mit gelblich-grünem Sputum sowie rezidivierenden Fieberschüben bis 38,9°C. Der Patient berichtete zudem über eine allgemeine Schwäche und eine reduzierte Belastbarkeit (NYHA IV). Vorbekannt ist eine schwere COPD GOLD IV, die zuletzt mit einer dualen Bronchodilatation therapiert wurde. Eine Langzeit-Sauerstofftherapie (LOT) bestand bisher nicht. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Somnolent, aber ansprechbar. Haut kolorit zyanotisch, diskrete periphere Ödeme der Unterschenkel. RR 155/95 mmHg, Herzfrequenz 108 bpm, arrhythmisch. Atemfrequenz 24/min, SpO2 84% unter Raumluft. Auskultatorisch beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, rechts basal Rasselgeräusche und exspiratorisches Giemen. Diagnostik: Labor: CRP 156 mg/l (Ref. <5), Leukozyten 14.800/µl, PCT 2,4 ng/ml, Kreatinin 1,42 mg/dl (eGFR 52 ml/min), NT-proBNP 5.100 pg/ml. BGA (Raumluft): pH 7,31, pCO2 58 mmHg, pO2 51 mmHg, HCO3 28 mmol/l (respiratorische Azidose). Tumormarker: CEA 7,8 ng/ml (Ref. <3,8), NSE und CYFRA 21-1 im Normbereich. Radiologie: CT-Thorax (11.05.): Ausgeprägtes zentrilobuläres Emphysem, Nachweis eines flächigen Infiltrats im rechten Unterlappen. Kein Nachweis einer Lungenarterienembolie. Keine hilären Lymphadenopathien, kein Hinweis auf eine bronchiale Raumforderung. Echokardiographie: LVEF 32%, dilatierter linker Ventrikel, geringgradige Mitralinsuffizienz, systolischer Pulmonalarteriendruck (sPAP) 45 mmHg + ZVD. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g 1-1-1. Aufgrund der respiratorischen Globalinsuffizienz war eine intermittierende nicht-invasive Ventilation (NIV) über 48 Stunden erforderlich, worunter sich die Hyperkapnie stabilisierte (pCO2 zuletzt 43 mmHg). Begleitend führten wir eine systemische Steroidtherapie (Prednisolon 40 mg i.v., später p.o.) und eine intensivierte Inhalationstherapie durch. Am dritten stationären Tag kam es zu einer klinischen Verschlechterung mit erneutem Fieberanstieg und steigenden Entzündungsparametern (CRP 190 mg/l). In der Sputumkultur zeigten sich gramnegative Stäbchen (Pseudomonas aeruginosa, Sensibilität steht noch aus). Wir eskalierten die Antibiose auf Meropenem 1g 1-1-1 i.v. Darunter kam es zur langsamen Entfieberung und klinischen Stabilisierung. Am 14.05. entwickelte der Patient ein hyperaktives Delir mit Agitiertheit und Desorientierung. Eine CT-Cerebrum schloss eine intrakranielle Blutung aus. Wir leiteten eine Therapie mit Melperon (25 mg zur Nacht) ein, worunter das Delir binnen 72 Stunden sistierte. Zur Entlastung der kardialen Situation wurde die Diurese mit Furosemid intensiviert (Gewichtsverlust 4 kg). Aufgrund des erhöhten CEA-Wertes bei negativem CT-Thorax diskutierten wir den Befund interdisziplinär. Ein PET-CT wurde erwogen, aufgrund der aktuellen Infektsituation jedoch auf den ambulanten Bereich vertagt. Ein paraneoplastisches Geschehen (insb. GI-Trakt oder Urogenital) bleibt differenzialdiagnostisch offen. Medikation bei Entlassung: 1. Trelegy Ellipta (Fluticason/Umeclidinium/Vilanterol) 92/55/22 µg: 1-0-0 2. Salbutamol DA: bei Bedarf (max. 4x täglich) 3. Prednisolon 20 mg: 1-0-0 (Ausschleichschema: alle 3 Tage Reduktion um 5 mg bis Ende) 4. Meropenem 1g i.v.: beendet am 21.05. (Umstellung auf Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 p.o. für weitere 3 Tage) 5. Apixaban 5 mg: 1-0-1 (wegen Vorhofflimmern) 6. Ramipril 2,5 mg: 1-0-1 7. Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-0 8. Furosemid 40 mg: 1-0-0 9. Metformin 500 mg: 1-0-1 10. Melperon 25 mg: 0-0-0-1 (bei Unruhe) Empfehlungen / Procedere: - Körperliche Schonung für weitere 2 Wochen. - Abschluss der oralen Antibiose mit Ciprofloxacin bis zum 25.05.2024. - Ambulante pneumologische Kontrolle inkl. Bodyplethysmographie und Diffusionskapazität in 6 Wochen. - Kardiologische Verlaufskontrolle zur Evaluation einer Umstellung der Herzinsuffizienzmedikation (z.B. ARNI/Entresto) nach Stabilisierung der Nierenfunktion. - Dringende Durchführung einer Koloskopie und Abdomensonographie zur weiteren Abklärung des erhöhten CEA-Wertes (Termin innerhalb der nächsten 4 Wochen empfohlen). - Fortführung der LOT (Sauerstofflangzeittherapie) aktuell nicht indiziert, da SpO2 stabil bei 92% unter 2L/min (Bedarf nur bei Belastung). Offene Fragen: Zum Entlasszeitpunkt steht die finale Resistenzprüfung der Sputumkultur vom 14.05. noch aus. Wir bitten um Beachtung eventueller Nachberichte. Die Genese der CEA-Erhöhung ist unklar; ein maligner Prozess ist trotz unauffälliger Thorax-Bildgebung nicht ausgeschlossen. Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. L. Schmidt Oberarzt der Pneumologie

Ground Truth

Hauptdiagnose

Akut exazerbierte COPD GOLD IV (Gruppe E) mit einer rechtsseitigen Unterlappenpneumonie und begleitender respiratorischer Globalinsuffizienz.

Therapie

Eskalierte intravenöse Antibiose mit Meropenem (1g 1-1-1) nach Therapieversagen von Piperacillin/Tazobactam, vorübergehende nicht-invasive Ventilation (NIV) sowie Umstellung der inhalativen Therapie auf die Fixkombination Trelegy Ellipta.

Procedere

Ambulante Durchführung einer Koloskopie zur Abklärung der CEA-Erhöhung innerhalb von 4 Wochen sowie pneumologische Lungenfunktionskontrolle in 6 Wochen.

Offene Fragen

Die Ursache des erhöhten Tumormarkers CEA (7,8 ng/ml) ist bei negativem CT-Thorax unklar; zudem steht das finale Antibiogramm der Sputumkultur (Pseudomonas-Nachweis) noch aus.

Modell-Ergebnisse (11)

GPT-oss 120BOpenAI

4.3/5

5Fakten

4Vollst.

4Präzision

Hauptdiagnose: Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV mit begleitender ambulant erworbener Pneumonie des rechten Unterlappens und daraus resultierender Typ‑2‑Respiratorischer Insuffizienz.

Therapie: Der Patient erhielt initial eine intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam, die bei klinischer Verschlechterung auf Meropenem umgestellt und nach Entlassung oral mit Ciprofloxacin fortgeführt wurde. Zusätzlich wurde eine intermittierende nicht‑invasive Ventilation für 48 h, eine systemische Steroidtherapie sowie eine intensivierte inhalative Bronchodilatation durchgeführt. Begleitend wurden Diurese, Antikoagulation, kardiovaskuläre Medikation und eine kurzzeitige Melperon‑Therapie wegen Delirium verabreicht.

Procedere: Es wird eine körperliche Schonung für zwei Wochen empfohlen sowie die Fortführung der oralen Antibiotikatherapie bis zum 25.05.2024. Ambulante pneumologische Kontrolle inklusive Bodyplethysmographie in sechs Wochen und kardiologische Nachuntersuchung zur möglichen Umstellung auf ARNI nach Stabilisierung der Nierenfunktion sind vorgesehen. Zur Abklärung des erhöhten CEA-Wertes sollten innerhalb von vier Wochen eine Koloskopie und eine Abdomensonographie durchgeführt werden.

DeepSeek V3.1DeepSeek

4.0/5

5Fakten

4Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV mit begleitender Community-acquired Pneumonia des rechten Unterlappens und akuter respiratorischer Insuffizienz Typ-2.

Therapie: Es erfolgte eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam, später Eskalation auf Meropenem und Umstellung auf orales Ciprofloxacin. Zusätzlich wurden eine systemische Steroidtherapie, eine intensivierte Inhalationstherapie und eine intermittierende nicht-invasive Ventilation (NIV) zur Behandlung der respiratorischen Insuffizienz durchgeführt. Bei Auftreten eines hyperaktiven Delirs wurde Melperon erfolgreich eingesetzt.

Procedere: Empfohlen werden die Fortführung der oralen Antibiose mit Ciprofloxacin bis zum 25.05.2024, körperliche Schonung für zwei Wochen sowie ambulante pneumologische und kardiologische Kontrollen in 6 Wochen. Zur Abklärung der isolierten CEA-Erhöhung ist dringend eine Koloskopie und Abdomensonographie innerhalb der nächsten 4 Wochen erforderlich.

DeepSeek V3.2DeepSeek

4.3/5

5Fakten

4Vollst.

4Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde aufgrund einer akuten Exazerbation einer schweren COPD GOLD IV mit begleitender, komplizierter Community-acquired Pneumonie des rechten Unterlappens und konsekutiver akuter respiratorischer Insuffizienz (Typ 2) stationär aufgenommen.

Therapie: Es erfolgte eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam, die nach Nachweis von Pseudomonas aeruginosa auf Meropenem eskaliert und abschließend auf orales Ciprofloxacin umgestellt wurde. Zur Behandlung der COPD-Exazerbation wurde eine systemische Steroidtherapie mit Prednisolon und eine intensivierte Inhalationstherapie durchgeführt, bei respiratorischer Insuffizienz war eine nicht-invasive Ventilation (NIV) über 48 Stunden erforderlich. Begleitend wurden ein hyperaktives Delir mit Melperon behandelt und die kardiale Situation mit Furosemid entlastet.

Procedere: Es wird eine körperliche Schonung für zwei Wochen sowie der Abschluss der oralen Antibiose empfohlen. Eine ambulante pneumologische Kontrolle in 6 Wochen und eine kardiologische Evaluation zur möglichen Umstellung der Herzinsuffizienztherapie sind geplant. Zur Abklärung der isolierten CEA-Erhöhung wird dringend eine Koloskopie und Abdomensonographie innerhalb der nächsten 4 Wochen angeraten.

Qwen 2.5 72BAlibaba

4.0/5

5Fakten

4Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV mit Community-acquired Pneumonia (CAP) des rechten Unterlappens und akuter respiratorischer Insuffizienz (Typ-2).

Therapie: Die Therapie umfasste eine intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam und später Meropenem, intermittierende nicht-invasive Ventilation (NIV), systemische Steroidtherapie (Prednisolon), intensivierte Inhalationstherapie und eine Diureseintensivierung mit Furosemid. Zudem wurde ein Delirium mit Melperon behandelt.

Procedere: Empfohlen werden Körperliche Schonung für 2 Wochen, Abschluss der oralen Antibiose mit Ciprofloxacin bis 25.05.2024, ambulante pneumologische und kardiologische Kontrolle, sowie dringende Durchführung einer Koloskopie und Abdomensonographie zur Abklärung des erhöhten CEA-Wertes.

Gemma 3 27BGoogle

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient erlitt eine akute Exazerbation einer COPD GOLD IV mit begleitender Pneumonie und respiratorischer Insuffizienz, die eine nicht-invasive Beatmung erforderte.

Therapie: Der Patient erhielt eine intravenöse Antibiotikatherapie, zunächst mit Piperacillin/Tazobactam, später eskaliert auf Meropenem aufgrund einer Pseudomonas aeruginosa-Infektion. Zusätzlich wurde eine systemische Steroidtherapie, eine intensivierte Inhalationstherapie und eine diuretische Therapie zur Behandlung der Herzinsuffizienz durchgeführt. Ein Delir wurde mit Melperon behandelt.

Procedere: Es wird eine ambulante pneumologische und kardiologische Verlaufskontrolle empfohlen, inklusive Bodyplethysmographie, Diffusionskapazität und Evaluation der Herzinsuffizienzmedikation. Weiterhin ist eine Koloskopie und Abdomensonographie zur Abklärung des erhöhten CEA-Wertes dringend empfohlen. Eine Sauerstofflangzeittherapie ist aktuell nicht indiziert.

Llama 3.3 70BMeta

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist eine akute Exazerbation einer COPD GOLD IV mit Community-acquired Pneumonia des rechten Unterlappens und akuter respiratorischer Insuffizienz

Therapie: Der Patient wurde mit einer kalkulierten intravenösen Antibiose, nicht-invasiver Ventilation, systemischer Steroidtherapie und intensivierter Inhalationstherapie behandelt. Es kam zu einer Eskalation der Antibiose auf Meropenem und einer Therapie mit Melperon aufgrund eines hyperaktiven Delirs. Die Medikation bei Entlassung umfasst unter anderem Trelegy Ellipta, Salbutamol, Prednisolon und Apixaban.

Procedere: Es wird empfohlen, die orale Antibiose mit Ciprofloxacin bis zum 25.05.2024 fortzusetzen, eine ambulante pneumologische Kontrolle in 6 Wochen durchzuführen und eine kardiologische Verlaufskontrolle zur Evaluation einer Umstellung der Herzinsuffizienzmedikation nach Stabilisierung der Nierenfunktion. Eine Koloskopie und Abdomensonographie zur weiteren Abklärung des erhöhten CEA-Wertes sollte innerhalb der nächsten 4 Wochen durchgeführt werden.

Llama 4 MaverickMeta

3.3/5

5Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV mit Community-acquired Pneumonia und respiratorischer Insuffizienz.

Therapie: Der Patient erhielt eine kalkulierte Antibiose, eine nicht-invasive Ventilation, eine systemische Steroidtherapie und eine intensivierte Inhalationstherapie. Bei klinischer Verschlechterung wurde die Antibiose eskaliert. Zudem wurde eine Therapie mit Melperon bei hyperaktivem Delir eingeleitet.

Procedere: Der Patient soll sich körperlich schonen, die orale Antibiose beenden und eine ambulante pneumologische Kontrolle in 6 Wochen durchführen lassen. Zudem sind eine kardiologische Verlaufskontrolle und eine dringende Koloskopie und Abdomensonographie zur Abklärung des erhöhten CEA-Wertes geplant.

Mixtral 8x7BMistral

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV, Community-acquired Pneumonia des rechten Unterlappens, akute respiratorische Insuffizienz, Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, Persistierendes Vorhofflimmern, Verdacht auf paraneoplastisches Syndrom bei isolierter CEA-Erhöhung, Akutes Delirium, Diabetes mellitus Typ 2

Therapie: Kalkulierte intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam, intermittierende nicht-invasive Ventilation, systemische Steroidtherapie, intensivierte Inhalationstherapie, Eskalation der Antibiose auf Meropenem, Therapie mit Melperon zur Behandlung des Delirs, intensivierte Diurese mit Furosemid, orale Antibiose mit Ciprofloxacin

Procedere: Körperliche Schonung für weitere 2 Wochen, Abschluss der oralen Antibiose mit Ciprofloxacin, ambulante pneumologische Kontrolle inkl. Bodyplethysmographie und Diffusionskapazität in 6 Wochen, kardiologische Verlaufskontrolle zur Evaluation einer Umstellung der Herzinsuffizienzmedikation nach Stabilisierung der Nierenfunktion, dringende Durchführung einer Koloskopie und Abdomensonographie zur weiteren Abklärung des erhöhten CEA-Wertes

Mistral Small 24BMistral

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV mit Community-acquired Pneumonia und akuter respiratorischer Insuffizienz.

Therapie: Durchgeführte Therapie umfasste eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam, intermittierende nicht-invasive Ventilation, systemische Steroidtherapie und intensivierte Inhalationstherapie. Bei klinischer Verschlechterung wurde die Antibiose auf Meropenem eskaliert. Ein akutes Delir wurde mit Melperon behandelt.

Procedere: Empfohlen wird körperliche Schonung für weitere 2 Wochen, Abschluss der oralen Antibiose mit Ciprofloxacin, ambulante pneumologische Kontrolle in 6 Wochen, kardiologische Verlaufskontrolle zur Evaluation der Herzinsuffizienzmedikation, dringende Durchführung einer Koloskopie und Abdomensonographie zur Abklärung des erhöhten CEA-Wertes. Eine Langzeit-Sauerstofftherapie ist aktuell nicht indiziert.

Gemma 3n E4BGoogle

3.3/5

5Fakten

3Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde mit einer akuten Exazerbation einer COPD, einer Pneumonie, respiratorischer Insuffizienz, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und einem Verdacht auf ein paraneoplastisches Syndrom aufgenommen.

Therapie: Die Therapie umfasste eine intravenöse Antibiose, intermittierende nicht-invasive Ventilation aufgrund respiratorischer Insuffizienz, systemische Steroide und Inhalationstherapie. Es erfolgte eine intensivierte Diurese zur Entlastung der kardialen Situation und eine medikamentöse Behandlung des Deliriums. Die Antibiose wurde aufgrund der Sputumkultur auf Pseudomonas aeruginosa auf Meropenem und anschließend Ciprofloxacin umgestellt.

Procedere: Es wird eine ambulante pneumologische Kontrolle mit Lungenfunktionsprüfung in 6 Wochen empfohlen. Eine kardiologische Verlaufskontrolle zur Anpassung der Herzinsuffizienzmedikation ist geplant. Zur weiteren Abklärung des erhöhten CEA-Wertes wird eine Koloskopie und Abdomensonographie innerhalb der nächsten 4 Wochen empfohlen.

Qwen 2.5 7BAlibaba

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Akute Exazerbation einer COPD GOLD IV, Community-acquired Pneumonia des rechten Unterlappens und Akute respiratorische Insuffizienz.

Therapie: Der Patient wurde mit einer kalkulierten intravenösen Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam und später Meropenem behandelt. Eine intermittierende nicht-invasive Ventilation (NIV) wurde durchgeführt, um die Hyperkapnie zu stabilisieren. Begleitend führte die Therapie eine systemische Steroidtherapie und eine intensivierte Inhalationstherapie durch.

Procedere: Der Patient sollte Körperliche Schonung für weitere 2 Wochen einhalten. Die oralen Antibiotika mit Ciprofloxacin sollten bis zum 25.05.2024 abgeschlossen werden. Eine ambulante pneumologische Kontrolle inklusive Bodyplethysmographie und Diffusionskapazität in 6 Wochen sowie eine kardiologische Verlaufskontrolle zur Evaluation der Herzinsuffizienzmedikation sind empfohlen. Eine Dringende Durchführung einer Koloskopie und Abdomensonographie zur weiteren Abklärung des erhöhten CEA-Wertes ist empfohlen. Die LOT (Sauerstofflangzeittherapie) sollte aktuell nicht indiziert bleiben, da SpO2 stabil bei 92% unter 2L/min ist (Bedarf nur bei Belastung).