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Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie Chefarzt: Dr. med. T. Richter Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: M3 Aufnahmedatum: 14.03.2024 Entlassungsdatum: 24.03.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 14.03.2024 bis 24.03.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz bei bekannter ischämischer Kardiopathie (ICM) - Reduzierte Ejektionsfraktion (HFrEF), LVEF 32% (vorbekannt 35%) - NYHA IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung - NT-proBNP bei Aufnahme: 4.850 pg/ml, bei Entlassung: 1.120 pg/ml 2. Passageres hypoaktives Delir (ICD-10: F05.0) im Rahmen der akuten Dekompensation, unter medikamentöser Therapie (Pipamperon) regredient. 3. Benigne Prostatahyperplasie (BPH) mit V.a. Malignität bei diskordanten Befunden (PSA 8,4 ng/ml bei unauffälligem Palpationsbefund). 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (Kreatinin 1,4 mg/dl, GFR 52 ml/min). 5. Arterielle Hypertonie Grad II. 6. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 6,8%). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit drei Tagen progredienten Belastungsdyspnoe, die zuletzt in eine Ruhedyspnoe (Orthopnoe) übergegangen war. Der Patient berichtete zudem über eine Gewichtszunahme von ca. 5 kg innerhalb der letzten zwei Wochen sowie über zunehmende Unterschenkelödeme beidseits. Eine koronare Herzkrankheit mit Zustand nach Myokardinfarkt 2018 ist bekannt. Die häusliche Medikation (u.a. Ramipril 5mg, Bisoprolol 5mg) sei regelmäßig eingenommen worden. Infektzeichen bestanden keine. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Adipös (BMI 31 kg/m²). Atemfrequenz 24/min, SpO2 88% unter Raumluft. Blutdruck 145/90 mmHg, Herzfrequenz 88/min (rhythmisch). Lunge: Basale Rasselgeräusche beidseits bis ins mittlere Drittel reichend. Herz: Reiner Herzton, kein Vitium hörbar. Abdomen: Weich, keine Druckschmerzhaftigkeit, Leber am Rippenbogen tastbar. Extremitäten: Massive, eindrückbare prätibiale Ödeme beidseits. Neurologisch: Orientiert zu Person, jedoch zeitlich und situativ leicht desorientiert. Diagnostik: Labor: NT-proBNP 4.850 pg/ml (Ref. < 125), Kreatinin 1,52 mg/dl, Harnstoff 64 mg/dl, Kalium 4,2 mmol/l. Troponin T negativ. CRP 5,2 mg/l. Im Screening-Labor fiel ein erhöhter PSA-Wert von 8,4 ng/ml auf (Ref. < 4,0). Röntgen-Thorax: Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem, verbreiterte Herzsilhouette, kleiner Pleuraerguss rechts. Transthorakale Echokardiographie: LVEF 32%. Schwerer linksventrikulärer Dilatation. Geringgradige Mitralinsuffizienz. Keine höhergradigen Klappenvitien. Sonographie Abdomen/Urogenital: Niere beidseits größengerecht, keine Stauung. Prostata vergrößert (ca. 55 ml), glatt begrenzt, keine eindeutigen Herdbefunde. Verlauf und Therapie: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (zunächst 40 mg 1-1-1), worunter eine suffiziente Diurese mit einem Gewichtsverlust von insgesamt 6 kg erreicht werden konnte. Die respiratorische Situation besserte sich rasch, sodass die Sauerstoffvorlage (2l/min über Nasenbrille) am dritten Tag beendet werden konnte. Am zweiten stationären Tag entwickelte der Patient ein hypoaktives Delir mit ausgeprägter Tag-Nacht-Umkehr und Desorientierung (CAM-Score positiv). Differentialdiagnostisch wurde dies als Folge der akuten metabolischen Belastung bei Herzinsuffizienz gewertet. Eine cerebrale Bildgebung (cCT) blieb ohne Nachweis einer akuten Ischämie oder Blutung. Wir begannen eine Therapie mit Pipamperon (Saft 40 mg zur Nacht), worunter sich das Delir im Verlauf von drei Tagen vollständig zurückbildete. Aufgrund der persistierend reduzierten LVEF stellten wir die Herzinsuffizienz-Medikation leitliniengerecht um. Ramipril wurde abgesetzt und durch Sacubitril/Valsartan (Entresto) 24/26 mg 1-0-1 ersetzt. Zusätzlich begannen wir eine Therapie mit dem SGLT2-Inhibitor Empagliflozin 10 mg 1-0-0. Die Betablocker-Therapie mit Bisoprolol wurde bei stabiler Herzfrequenz beibehalten. Unter der Umstellung blieb die Nierenfunktion stabil (Kreatinin bei Entlassung 1,4 mg/dl). Ein diskordanter Befund ergab sich hinsichtlich der Prostata: Trotz des erhöhten PSA-Wertes (8,4 ng/ml) war die digital-rektale Untersuchung (DRU) unauffällig (Prostata weich, elastisch, keine Knoten). Auch sonographisch ergab sich kein eindeutiger Malignitätsverdacht. Eine bereits für den 21.03. geplante Prostatabiopsie musste aufgrund der akuten Herzinsuffizienz und des Delirs verschoben werden. Dieser Befund bedarf einer zeitnahen urologischen Abklärung. Empfehlungen / Procedere: - Fortführung der Medikation wie unten aufgeführt. - Tägliche Gewichtskontrollen (Zielgewicht < 88 kg). Bei Gewichtszunahme von > 2 kg in 3 Tagen Rücksprache mit dem Hausarzt. - Kardiologische Kontrolle in 4-6 Wochen zur Evaluation der LVEF unter der optimierten Medikation. - Dringende urologische Wiedervorstellung zur Durchführung eines multiparametrischen MRT der Prostata (mpMRT) und ggf. Biopsie aufgrund des erhöhten PSA-Wertes innerhalb der nächsten 4 Wochen. - Pipamperon-Saft bei fehlender Unruhe im häuslichen Umfeld ausschleichen und absetzen. Aktuelle Medikation: 1. Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1-0-1 2. Bisoprolol 5 mg: 1-0-0 3. Empagliflozin 10 mg: 1-0-0 4. Spironolacton 25 mg: 1-0-0 5. Furosemid 40 mg: 1-0-0 6. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 7. Pipamperon-Saft (40mg/ml): 0-0-1ml (bei Bedarf, ausschleichend) 8. Metformin 500 mg: 1-0-1 Wir danken für die freundliche Überweisung und verbleiben mit kollegialen Grüßen. Dr. med. M. Schmidt Assistenzarzt Dr. med. T. Richter Chefarzt