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Klinischer Text

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Universitätsklinikum Musterstadt Chefarzt: Prof. Dr. med. M. Schmidt Entlassungsbericht Patientin: Maria-Theresia Müller Geburtsdatum: 12.04.1952 Anschrift: Rosenweg 14, 12345 Musterstadt Station: GYN-2 Aufnahmedatum: 10.05.2024 Entlassungsdatum: 18.05.2024 Diagnosen: 1. Endometriumkarzinom (V.a. Stadium IA/IB, G2, endometrioid) 2. Postoperative Nachblutung am 1. postoperativen Tag mit konsekutiver operativer Revision und Hämatomausräumung 3. Akute Anämie nach Blutverlust (Hb-Abfall von 12,4 g/dl auf 7,2 g/dl), Substitution von 2 Erythrozytenkonzentraten (EK) 4. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (Baseline-Kreatinin 1,4 mg/dl, GFR ca. 45 ml/min) 5. Persistierendes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 5, HAS-BLED: 3) bei arterieller Hypertonie 6. Diabetes mellitus Typ 2 (aktueller HbA1c 7,6 %) 7. V.a. hypertensive Krise am 3. postoperativen Tag Anamnese: Die 72-jährige Patientin stellte sich zur geplanten operativen Therapie bei histologisch gesichertem Endometriumkarzinom (G2, endometrioid) vor. Die Diagnose wurde extern mittels fraktionierter Abrasio bei postmenopausaler Blutung gestellt. Vorerkrankungen umfassen ein seit 10 Jahren bekanntes Vorhofflimmern unter Antikoagulation mit Apixaban (Eliquis 5mg 1-0-1), eine chronische Niereninsuffizienz sowie einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus. Die Patientin klagte bei Aufnahme über leichte Belastungsdyspnoe (NYHA II), verneinte jedoch akute thorakale Schmerzen oder rezente Synkopen. Aufnahmebefund: Patientin in altersentsprechendem Allgemeinzustand, adipös (BMI 34 kg/m²). Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar, keine Inguinallymphadenopathie. Gynäkologisch: Atrophisches Genitale, Portio glatt, Uterus in der vaginalen Tastuntersuchung etwa faustgroß, vermehrt druckdolent. Keine aktiven vaginalen Blutungen bei Aufnahme. Blutdruck 155/95 mmHg, Herzfrequenz 88 bpm (arrhythmisch), Atemfrequenz 14/min. Diagnostik & Labor: Präoperatives Labor: Hb 12,4 g/dl, Leukozyten 7,8 Tsd./µl, Thrombozyten 210 Tsd./µl, Kreatinin 1,42 mg/dl, GFR 44 ml/min, CRP 4,5 mg/l. Tumormarker: CA-125 signifikant erhöht mit 148 U/ml (Ref. < 35), CEA normwertig (1,2 ng/ml). Bildgebung (Staging-CT Thorax/Abdomen vom 08.05.2024): Uterus vergrößert, Endometrium bis zu 19 mm verbreitert, Myometrium-Infiltration nicht sicher abgrenzbar. Kein Nachweis vergrößerter iliakaler oder paraaortaler Lymphknoten. Lungen unauffällig. Diskrepanz zwischen dem hohen CA-125-Wert und der fehlenden Fernmetastasierung im CT wurde vermerkt. Therapie und Verlauf: Am 11.05.2024 erfolgte die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) mit beidseitiger Adnexektomie (BSO) und Sentinel-Lymphonodektomie (SLN) beidseits. Intraoperativ zeigten sich keine Makrometastasen. Die OP verlief zunächst komplikationslos. Die präoperative Antikoagulation (Apixaban) war 48 Stunden zuvor pausiert worden (Bridging mit Enoxaparin 40mg 1x tgl. bei CKD III). Am ersten postoperativen Tag kam es zu einer massiven vaginalen Sturzblutung und einem Blutdruckabfall auf 90/50 mmHg. Laborkontrolle: Hb 7,2 g/dl. Es erfolgte die sofortige operative Revision (Re-Laparoskopie). Hierbei fand sich ein ausgedehntes Hämatom am Vaginalstumpf sowie eine Sickerblutung aus einer kleinen Arterie im Bereich des rechten Parametriums, welche mittels Clip und bipolarer Koagulation versorgt wurde. Das Hämatom wurde evakuiert. Die Patientin erhielt 2 Einheiten EK und 1000 ml Vollelektrolytlösung. Im weiteren Verlauf zeigte sich am 3. postoperativen Tag eine hypertensive Entgleisung (200/110 mmHg), vermutlich im Rahmen postoperativer Stressreaktion und Schmerzen. Wir passten die Medikation von Ramipril 5mg auf 10mg tgl. an und ergänzten Amlodipin 5mg zur Nacht. Der Blutzucker war postoperativ bei Infusionstherapie entgleist (Werte bis 260 mg/dl), weshalb das Basalinsulin (Lantus) vorübergehend von 14 auf 18 Einheiten erhöht wurde. Bezüglich der Antikoagulation wurde aufgrund der Nachblutung zunächst nur eine prophylaktische Dosierung mit Enoxaparin 20mg s.c. (Nierenadaptation) durchgeführt. Eine Rückumstellung auf Apixaban ist erst 10-14 Tage postoperativ nach sicherer Wundheilung vorgesehen. Die Tumormarker-Konstellation (CA-125: 148 U/ml) bleibt bei unauffälliger Bildgebung unklar. Ein retroperitoneales Rezidiv oder eine peritoneale Aussaat konnte intraoperativ makroskopisch nicht gesehen werden, die endgültige Histologie steht jedoch noch aus. Empfehlungen / Procedere: - Wundkontrolle und Fadenzug (Port-Stellen) beim niedergelassenen Gynäkologen in 4-5 Tagen. - Fortführung der Antikoagulation mit Enoxaparin 20mg 1x tgl. s.c. (bei GFR < 30ml/min ggf. Dosis anpassen) bis zum 25.05.2024, danach bei rezidivfreier Wundheilung Wiederaufnahme von Apixaban 5mg 1-0-1. - Blutdruckkontrolle 2x täglich; Zielwert < 140/90 mmHg. - Wiedervorstellung in unserer Tumorsprechstunde am 24.05.2024 um 10:00 Uhr zur Besprechung des endgültigen histopathologischen Befundes (pTNM) und Festlegung des weiteren Vorgehens (Tumorkonferenzbeschluss bezüglich adjuvanter Radiatio/Brachytherapie). - Kontrolle des Kreatinin-Wertes und des Hb-Wertes in 1 Woche hausärztlich. Wir danken für die freundliche Mitbehandlung. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. F. Wagner Oberarzt Gynäkologie