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Psychiatrie/Psychosomatikmittel

Klinischer Text

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Akademisches Lehrkrankenhaus Abteilung für Affektive Störungen Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 14.05.1969 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: S3 (Offene Station) Behandlungszeitraum: 12.09.2023 – 24.10.2023 Diagnosen: 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2) 2. Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent (ICD-10: F10.21) 3. Essentielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 4. Diabetes mellitus Typ 2, nicht insulinabhängig (ICD-10: E11.90) 5. Verdacht auf beginnende vaskuläre Enzephalopathie bei persistierenden kognitiven Defiziten (ICD-10: I67.9) Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte zur Krisenintervention bei deutlicher Verschlechterung der depressiven Symptomatik seit ca. 8 Wochen. Der Patient berichtete über einen massiven Libidoverlust, psychomotorische Hemmung, ausgeprägte Insomnie (Einschlafstörungen) sowie ein persistierendes Gefühl der Hoffnungslosigkeit. Auslösend wirkte initial eine berufliche Überlastungssituation im Rahmen einer Umstrukturierung seines Arbeitgebers. In der Vorgeschichte sind zwei depressive Episoden (2015, 2019) bekannt, die jeweils ambulant mit Sertralin behandelt wurden. Bezüglich der Alkoholabhängigkeit besteht laut Eigenanamnese seit 3 Jahren eine stabile Abstinenz, die durch regelmäßige Besuche einer Selbsthilfegruppe gestützt wird. Aufnahmebefund: 54-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Bewusstsein klar, voll orientiert. Im Kontakt schwingungsfähig eingeschränkt, psychomotorisch gehemmt, Mimik starr. Stimmungslage tiefgedrückt, Anhedonie, Insuffizienzgefühle. Formale Denkabläufe verlangsamt, kein Anhalt für Wahndynamik oder Sinnestäuschungen. Latente Suizidalität (Todeswünsche), keine akuten Pläne oder Intentionen. Körperlich: Adipositas (BMI 31 kg/m²), Blutdruck 165/95 mmHg, Herzfrequenz 88/min. Lunge auskultatorisch unauffällig. Abdomen weich, kein Druckschmerz. Diagnostik: - Labor: HbA1c 7,2 %, LDL-Cholesterin 165 mg/dl, GGT 45 U/l (normwertig), Kreatinin 0,9 mg/dl. Elektrolyte bei Aufnahme: Na+ 139 mmol/l, K+ 4,1 mmol/l. - Testpsychologie: PHQ-9: 24 Punkte (schwere Depression), GAD-7: 12 Punkte (moderate Angst), MoCA-Test: 23/30 Punkte (Hinweis auf kognitive Defizite). - EKG: Sinusrhythmus, HF 74/min, QTc 415 ms (unauffällig). - Sonographie Abdomen: Lebersteatose Grad I, ansonsten altersentsprechender Organbefund. Therapie und Verlauf: Die Behandlung erfolgte im multidisziplinären Setting (Einzel- und Gruppengespräche, Ergotherapie, Sporttherapie). Initial begannen wir eine Medikation mit Escitalopram 10 mg/d. Am 8. Behandlungstag klagte der Patient über zunehmende Übelkeit und Schwindel. Die laborchemische Kontrolle zeigte eine Hyponatriämie von 127 mmol/l (V.a. SIADH unter SSRI). Escitalopram wurde umgehend abgesetzt und eine Flüssigkeitsrestriktion eingeleitet. Nach Normalisierung der Elektrolyte (Na+ 136 mmol/l am 14. Tag) erfolgte die Umstellung auf Venlafaxin (SNRI). Die Dosis wurde schrittweise auf 150 mg/d gesteigert. Zusätzlich wurde zur Nacht Mirtazapin 15 mg zur Schlafanstoßung etabliert. Ein therapieerschwerendes Ereignis war das Auftreten eines fieberhaften Harnwegsinfekts am 20. Tag (Temp. bis 39,1 °C, CRP 84 mg/l), welcher nach Rücksprache mit der Urologie für 7 Tage mit Nitrofurantoin 100 mg 1-0-1 behandelt wurde. Hierunter kam es zur klinischen Ausheilung. Unter der kombinierten medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung (Schwerpunkt kognitive Umstrukturierung und Genusstraining) besserte sich die Stimmungslage sukzessive. Die PHQ-9-Scores sanken zum Entlasszeitpunkt auf 12 Punkte. Dennoch verblieben subjektive und objektive Konzentrationsstörungen. Ein geplantes cMRT des Schädels zur weiteren Abklärung (V.a. vaskuläre Genese bei Hypertonus/Diabetes) konnte aufgrund technischer Defekte des Geräts im Hause nicht mehr zeitgerecht durchgeführt werden und steht noch aus. Medikation bei Entlassung: 1. Venlafaxin ret. 150 mg: 1-0-0-0 (p.o.) 2. Mirtazapin 15 mg: 0-0-0-1 (p.o.) 3. Ramipril 5 mg: 1-0-0-0 (p.o.) 4. Metformin 500 mg: 1-0-1-0 (p.o.) 5. Lorazepam 0,5 mg: bei Bedarf bei massiver Unruhe (max. 1,5 mg/d) Empfehlungen / Procedere: Wir entlassen Herrn Müller in die ambulante fachärztliche Weiterbehandlung. Eine Fortführung der psychotherapeutischen Gespräche ist dringend indiziert. Aufgrund der stattgehabten Hyponatriämie unter SSRI sollte unter der aktuellen Medikation mit Venlafaxin eine engmaschige Kontrolle der Elektrolyte (insbes. Natrium) erfolgen. Folgende Termine wurden vereinbart/sind durchzuführen: - Ambulante psychiatrische Vorstellung: 30.10.2023 bei Dr. Med. Schmidt. - cMRT des Schädels: Termin am 08.11.2023 in der Radiologischen Gemeinschaftspraxis (Überweisung liegt bei). - Laborkontrolle (Na+, K+, Krea, HbA1c): Wöchentlich in den nächsten 4 Wochen beim Hausarzt. - Urologische Kontrolle: Urinstatus in 2 Wochen zur Bestätigung der Keimfreiheit nach HWI. Bei Verschlechterung der Symptomatik oder Wiederauftreten von Suizidalität ist eine sofortige Wiedervorstellung in unserer Notaufnahme vereinbart. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. A. Meyer Oberarzt der Abteilung

Ground Truth

Hauptdiagnose

Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode (ICD-10 F33.2) bei bekanntem Alkoholabhängigkeitssyndrom (abstinent).

Therapie

Umstellung von Escitalopram auf Venlafaxin 150 mg 1-0-0 und Mirtazapin 15 mg 0-0-0-1 nach SSRI-induzierter Hyponatriämie (127 mmol/l); begleitende Behandlung eines fieberhaften Harnwegsinfekts mit Nitrofurantoin 100 mg 1-0-1 für 7 Tage.

Procedere

Ambulante psychiatrische Weiterbehandlung ab 30.10.2023, wöchentliche Natriumkontrollen beim Hausarzt für einen Monat sowie Durchführung des ausstehenden cMRT am 08.11.2023 zur Abklärung kognitiver Defizite.

Offene Fragen

Klärung der Genese persistierender kognitiver Defizite (V.a. vaskuläre Enzephalopathie vs. depressive Pseudodemenz) mittels noch ausstehendem cMRT; urologische Kontrolle des Urinstatus nach abgeheiltem Infekt.

Modell-Ergebnisse (11)

GPT-oss 120BOpenAI

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2)

Therapie: Während des Aufenthalts erfolgte eine multimodale Therapie mit Einzel‑ und Gruppengesprächen, Ergotherapie und Sporttherapie. Medikamentös wurde zunächst Escitalopram abgesetzt wegen Hyponatriämie und auf Venlafaxin 150 mg täglich umgestellt, ergänzt durch Mirtazapin 15 mg zur Schlafanstoßung; ein fieberhafter Harnwegsinfekt wurde mit Nitrofurantoin behandelt. Unter dieser Kombination sank der PHQ‑9‑Score von 24 auf 12 Punkte.

Procedere: Es wird eine ambulante psychiatrische Weiterbehandlung mit Fortführung der Psychotherapie empfohlen, engmaschige Kontrolle der Serum‑Natriumwerte sowie wöchentliche Laboruntersuchungen (Na+, K+, Kreatinin, HbA1c). Ein cMRT des Schädels zur Abklärung einer möglichen vaskulären Enzephalopathie ist geplant, ebenso wie eine urologische Kontrolle des Urinstatus. Bei Verschlechterung oder erneuter Suizidalität ist sofortige Wiedervorstellung in der Notaufnahme vorgesehen.

DeepSeek V3.1DeepSeek

3.3/5

4Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2).

Therapie: Die Behandlung erfolgte multidisziplinär mit Einzel- und Gruppengesprächen, Ergotherapie und Sporttherapie. Nach initialer Medikation mit Escitalopram, das aufgrund einer Hyponatriämie abgesetzt werden musste, wurde erfolgreich auf Venlafaxin 150 mg/d und Mirtazapin 15 mg/d umgestellt. Parallel wurde ein fieberhafter Harnwegsinfekt mit Nitrofurantoin behandelt.

Procedere: Eine ambulante fachärztliche Weiterbehandlung mit Fortführung der Psychotherapie ist dringend indiziert. Engmaschige Laborkontrollen der Elektrolyte unter Venlafaxin sind erforderlich. Termine für eine psychiatrische Nachuntersuchung, ein cMRT des Schädels, wöchentliche Laborkontrollen und eine urologische Kontrolle sind vereinbart.

DeepSeek V3.2DeepSeek

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient wurde aufgrund einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2), stationär aufgenommen.

Therapie: Die Therapie umfasste ein multidisziplinäres Setting mit Einzel- und Gruppengesprächen sowie Ergotherapie. Nach einer initialen Medikation mit Escitalopram, die aufgrund einer Hyponatriämie abgesetzt werden musste, erfolgte eine Umstellung auf Venlafaxin bis 150 mg/d und zur Schlafanstoßung Mirtazapin 15 mg. Ein während des Aufenthalts aufgetretener Harnwegsinfekt wurde mit Nitrofurantoin behandelt.

Procedere: Es wird eine ambulante fachärztliche Weiterbehandlung mit Fortführung der Psychotherapie empfohlen. Unter der Medikation mit Venlafaxin sind engmaschige Elektrolytkontrollen erforderlich. Geplante Termine umfassen eine psychiatrische Vorstellung, ein cMRT des Schädels, wöchentliche Laborkontrollen und eine urologische Kontrolle.

Qwen 2.5 72BAlibaba

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2)

Therapie: Die Therapie umfasste multidisziplinäre Maßnahmen (Einzel- und Gruppengespräche, Ergotherapie, Sporttherapie) sowie eine medikamentöse Behandlung mit Venlafaxin 150 mg/d und Mirtazapin 15 mg zur Nacht. Zudem wurde ein fieberhafter Harnwegsinfekt mit Nitrofurantoin behandelt.

Procedere: Herr Müller wird in die ambulante fachärztliche Weiterbehandlung entlassen. Es sind wöchentliche Laborkontrollen der Elektrolyte und eine cMRT des Schädels geplant. Eine Fortführung der psychotherapeutischen Gespräche und eine urologische Kontrolle sind ebenfalls vereinbart.

Gemma 3 27BGoogle

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient leidet an einer rezidivierenden schweren Depression ohne psychotische Symptome, komorbide Alkoholabhängigkeit in Abstinenz sowie Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Diabetes mellitus Typ 2.

Therapie: Die Behandlung umfasste eine medikamentöse Therapie mit zunächst Escitalopram (wegen SIADH abgesetzt) und anschließend Venlafaxin sowie Mirtazapin zur Schlafverbesserung. Ergänzend wurden Einzel- und Gruppengespräche, Ergotherapie und Sporttherapie durchgeführt. Ein fieberhafter Harnwegsinfekt wurde erfolgreich behandelt.

Procedere: Der Patient wird in die ambulante Weiterbehandlung mit psychiatrischer und hausärztlicher Betreuung entlassen. Eine engmaschige Kontrolle der Elektrolyte (Natrium) unter Venlafaxin ist erforderlich. Ein cMRT des Schädels zur Abklärung kognitiver Defizite ist terminiert und regelmäßige Laborkontrollen sind vorgesehen.

Llama 3.3 70BMeta

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

Therapie: Die Behandlung erfolgte im multidisziplinären Setting mit Einzel- und Gruppengesprächen, Ergotherapie und Sporttherapie. Die Medikation bestand aus Venlafaxin und Mirtazapin, nachdem Escitalopram aufgrund einer Hyponatriämie abgesetzt wurde. Zusätzlich wurde eine Flüssigkeitsrestriktion eingeleitet und eine antibiotische Behandlung wegen eines Harnwegsinfekts durchgeführt.

Procedere: Es wird eine Fortführung der psychotherapeutischen Gespräche empfohlen. Eine engmaschige Kontrolle der Elektrolyte, insbesondere Natrium, ist unter der aktuellen Medikation mit Venlafaxin notwendig. Es sind Termine für eine ambulante psychiatrische Vorstellung, ein cMRT des Schädels, Laborkontrollen und eine urologische Kontrolle vereinbart.

Llama 4 MaverickMeta

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2)

Therapie: Der Patient erhielt eine multidisziplinäre Behandlung einschließlich Einzel- und Gruppengesprächen, Ergotherapie und Sporttherapie. Initial wurde Escitalopram verabreicht, das aufgrund einer Hyponatriämie auf Venlafaxin umgestellt wurde. Zusätzlich wurde Mirtazapin zur Nacht zur Schlafanstoßung gegeben.

Procedere: Der Patient wird in die ambulante fachärztliche Weiterbehandlung entlassen. Eine Fortführung der psychotherapeutischen Gespräche ist indiziert. Es wurden Kontrollen der Elektrolyte, ein cMRT des Schädels und eine urologische Kontrolle vereinbart.

Mixtral 8x7BMistral

3.7/5

5Fakten

3Vollst.

3Präzision

Hauptdiagnose: Herr Müller wurde mit einer rezidivierenden depressiven Störung, schwerer Episode ohne psychotische Symptome (F33.2) und psychischen und Verhaltensstörungen durch Alkohol mit Abhängigkeitssyndrom (F10.21) diagnostiziert.

Therapie: Die Behandlung umfasste Multidisciplinäre Ansätze einschließlich Einzel- und Gruppengespräche, Ergotherapie und Sporttherapie. Medikamentös wurde initial Escitalopram verabreicht, das aufgrund von Hyponatriämie abgesetzt und durch Venlafaxin (SNRI) ersetzt wurde. Zusätzlich wurde Mirtazapin zur Schlafanstoßung eingesetzt. Bei einem fieberhaften Harnwegsinfekt wurde Nitrofurantoin verabreicht.

Procedere: Herr Müller wird in die ambulante fachärztliche Weiterbehandlung entlassen, einschließlich fortgesetzter psychotherapeutischer Gespräche. Es sind enge Kontrollen der Elektrolyte (insbesondere Natrium) unter der aktuellen Medikation erforderlich. Termine für ambulante psychiatrische Vorstellung, cMRT des Schädels, Laborkontrollen und urologische Kontrolle wurden vereinbart.

Mistral Small 24BMistral

3.0/5

5Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Der Patient leidet an einer rezidivierenden depressiven Störung mit einer gegenwärtig schweren Episode ohne psychotische Symptome.

Therapie: Die Therapie umfasste eine multidisziplinäre Behandlung mit Einzel- und Gruppengesprächen, Ergotherapie und Sporttherapie. Medikamentös wurde zunächst Escitalopram verabreicht, welches aufgrund von Hyponatriämie abgesetzt und durch Venlafaxin ersetzt wurde. Zusätzlich wurde Mirtazapin zur Schlafanstoßung gegeben.

Procedere: Der Patient wird in die ambulante fachärztliche Weiterbehandlung entlassen. Eine Fortführung der psychotherapeutischen Gespräche ist dringend indiziert. Es ist eine engmaschige Kontrolle der Elektrolyte, insbesondere Natrium, unter der aktuellen Medikation notwendig. Ein cMRT des Schädels zur weiteren Abklärung der kognitiven Defizite ist geplant.

Gemma 3n E4BGoogle

2.7/5

4Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung in schwerer Episode mit Komorbiditäten von Alkoholabhängigkeit (Abstinenz), essentiellem Hypertonus und Diabetes mellitus Typ 2, sowie Verdacht auf beginnende vaskuläre Enzephalopathie.

Therapie: Die Therapie umfasste eine Kombination aus medikamentöser Behandlung (initial Escitalopram, später Venlafaxin und Mirtazapin) und psychotherapeutischen Maßnahmen (Einzel- und Gruppengespräche, kognitive Umstrukturierung, Genusstraining, Ergotherapie, Sporttherapie). Eine Hyponatriämie unter SSRI erforderte die Anpassung der Medikation und Flüssigkeitsrestriktion. Ein fieberhafter Harnwegsinfekt wurde antibiotisch behandelt.

Procedere: Es wird eine Weiterbehandlung in ambulanter psychiatrischer Versorgung empfohlen, einschließlich fortgesetzter Psychotherapie. Eine engmaschige Kontrolle der Elektrolyte (insbesondere Natrium) unter Venlafaxin ist essentiell. Ein geplantes cMRT des Schädels zur Abklärung des Verdachts auf vaskuläre Enzephalopathie soll nachgeholt werden.

Qwen 2.5 7BAlibaba

2.3/5

3Fakten

2Vollst.

2Präzision

Hauptdiagnose: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

Therapie: Die Behandlung erfolgte im multidisziplinären Setting mit Escitalopram, gefolgt von Venlafaxin und Mirtazapin. Zusätzlich wurden psychotherapeutische Gespräche durchgeführt.

Procedere: Herr Müller wird in die ambulante fachärztliche Weiterbehandlung entlassen. Eine engmaschige Kontrolle der Elektrolyte (insbesondere Natrium) unter der aktuellen Medikation mit Venlafaxin ist dringend indiziert. Er sollte auch eine Fortführung der psychotherapeutischen Gespräche und die vereinbarten Termine einhalten.