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Klinischer Text

Klinik für Hämatologie und Onkologie St. Marien Klinikum am See Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Berner Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Meyer, geb. 12.05.1950 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: 4B (Onkologie) Aufnahme: 10.05.2024 Entlassung: 18.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 10.05. bis 18.05.2024 zur Durchführung des 4. Zyklus einer palliativen Systemtherapie bei metastasiertem Sigmakarzinom in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Metastasiertes Adenokarzinom des Sigmas, ED 03/2023, pT3, pN1b (2/14), M1a (Hep), G2, R0 (nach Hemicolektomie links und Lebersegmentresektion VII 04/2023). 2. Aktueller V.a. biochemische Progression bei steigendem CEA-Spiegel trotz stabiler Bildgebung im CT (SD nach RECIST). 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 42%, NYHA II) bei bekannter KHK. 4. Paroxysmales Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc Score: 4, HAS-BLED: 2). 5. Diabetes mellitus Typ 2b (HbA1c 7,9%), V.a. beginnende diabetische Nephropathie. 6. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a nach KDIGO (GFR aktuell 52 ml/min). 7. Arterielle Hypertonie Grad II. 8. Transientes Delir während des stationären Aufenthaltes (V.a. multifaktoriell: Infekt/Medikation). 9. Verdächtige Hautläsion (Naevus) supra-scapulär links, Status post Biopsie (Ergebnis ausstehend). Anamnese: Herr Meyer stellte sich turnusgemäß zur Durchführung des 4. Zyklus der palliativen Chemotherapie nach dem FOLFOX6-Schema in Kombination mit Bevacizumab vor. Bei der Aufnahme berichtete der Patient über eine zunehmende, strumpfförmige Parästhesie an beiden Füßen sowie an den Fingerspitzen (V.a. CIPN Grad II). Zudem klagte er über eine leichte Belastungsdyspnoe, die er auf die häusliche Gartenarbeit bezog. Eine Gewichtsabnahme von ca. 2,5 kg in den letzten 4 Wochen wurde angegeben. Die häusliche Medikation wurde wie verordnet eingenommen, wobei der Patient angab, das Metformin aufgrund von Inappetenz gelegentlich pausiert zu haben. Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und altersentsprechendem Ernährungszustand (72 kg, 178 cm). Haut und Schleimhäute trocken, kein Ikterus. Cor: Rhythmische Herzaktion, Frequenz 84/min, leises Systolikum über dem Apex. Pulmo: Vesikuläres Atmen, basal diskrete Rasselgeräusche beidseits, keine Spastik. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, regelrechte Darmgeräusche, reizfreie Narbenverhältnisse nach Laparotomie. Extremitäten: Diskrete Knöchelödeme beidseits, Pulse allseits tastbar. Neurologisch: Sensibilitätsminderung an den Akren (Vibrationsempfinden 4/8 am Malleolus medialis bds.). Therapie und Verlauf: Die geplante Applikation des 4. Zyklus FOLFOX6/Bevacizumab erfolgte am 11.05.2024. Aufgrund der klinisch manifesten Polyneuropathie (CIPN Grad II) wurde die Oxaliplatin-Dosis präventiv auf 85% der Standarddosis reduziert (entsprechend 85 mg/m²). Die Gabe verlief initial komplikationslos. Am 13.05.2024 (Tag 3) entwickelte der Patient jedoch hohes Fieber bis 39,2°C und einen Schüttelfrost. Laborchemisch zeigte sich eine ausgeprägte Neutropenie (Neutrophile 0,78 x 10^9/l, entsprechend Grad 3). Wir leiteten umgehend eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g 1-1-1 i.v. ein. Unter dieser Therapie sowie der einmaligen Gabe von Filgrastim (G-CSF) 30 Mio. IE s.c. stabilisierte sich das Blutbild zügig. In der Nacht vom 14.05. auf den 15.05. zeigte sich Herr Meyer plötzlich desorientiert zu Ort und Zeit, unruhig und halluzinierte (CAM+). Ein Notfall-CCT erbrachte keinen Anhalt für intrakranielle Blutungen oder Ischämien. Wir werteten dies als Delir bei febriler Neutropenie und möglicher Interaktion der antiemetischen Medikation (Promethazin). Nach Absetzen von Promethazin und forcierter Rehydratation (Sterofundin 1000ml/24h) bildete sich die Symptomatik innerhalb von 36 Stunden vollständig zurück. Diagnostik: Tumormarker: CEA 18,2 ng/ml (Vorwert 12,4 ng/ml vor 4 Wochen). CA 19-9 mit 22 U/ml im Normbereich. Bildgebung: Ein zum Vergleich herangezogenes CT Abdomen/Thorax vom 08.05.2024 (extern) zeigte eine stabile Situation der bekannten Lebermetastasen in Segment VI und VIII (Durchmesser 14mm und 11mm, unverändert zu 02/2024). Es findet sich somit eine Diskrepanz zwischen dem progredienten CEA-Wert und der bildmorphologischen Stabilität (Stable Disease). Labor bei Entlassung: Krea 1,32 mg/dl, GFR 54 ml/min, Hb 10,4 g/dl, Leukozyten 4,2 x 10^9/l, CRP 14 mg/l (rückläufig). Zusatzbefund: Während des Aufenthaltes wurde eine suspekte, unregelmäßig begrenzte Hautläsion an der linken Schulter bemerkt. Es erfolgte eine Exzisionsbiopsie durch die Kollegen der Dermatologie am 16.05.2024. Das histologische Ergebnis steht zum Zeitpunkt der Entlassung noch aus. Empfehlungen und Procedere: 1. Fortführung der palliativen Systemtherapie: Der 5. Zyklus ist für den 01.06.2024 geplant. Bei Fortbestehen der Polyneuropathie sollte die Dosisreduktion von Oxaliplatin beibehalten oder eine weitere Reduktion auf 75% erwogen werden. 2. Laborkontrollen: Engmaschige Kontrolle des Blutbildes und der Retentionsparameter (Krea, Harnstoff) durch den Hausarzt am 22.05. und 25.05.2024. 3. Diagnostik: Aufgrund des CEA-Anstiegs empfehlen wir eine kurzfristige Verlaufskontrolle des Markers in 4 Wochen. Sollte der CEA-Wert weiter steigen, ist trotz stabiler CT-Bildgebung ein PET-CT zur Detektion okkulter Metastasen zu diskutieren. 4. Medikation: Fortführung der Herzinsuffizienz- und Antikoagulationstherapie. Metformin kann bei ausreichendem Appetit und stabilen Nierenwerten wieder mit 500mg 1-0-1 begonnen werden. 5. Dermatologie: Bitte fragen Sie den histologischen Befund der Hautbiopsie (Schulter links) bei uns oder in der Dermatologie des Hauses ab (Eingang ca. 21.05.2024). Medikation bei Entlassung: - Ramipril 5 mg 1-0-0 - Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-1 - Apixaban 5 mg 1-0-1 (bei Vorhofflimmern) - Pantoprazol 40 mg 1-0-0 - Metformin 500 mg 1-0-1 (Wiederbeginn bei Appetit) - Torasemid 10 mg 1-0-0 (bei Bedarf bei Ödemen) - MCP-Tropfen bei Bedarf (max. 3x 20 Trp/Tag) Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Schmidt Oberarzt (Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt und ist ohne Unterschrift gültig)