summ_013

Klinischer Text

Klinik für Neurologie und Klinische Neurophysiologie St. Vitus Klinikum, Akademisches Lehrkrankenhaus Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Berghof Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 04.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 80331 München Station: N2 (Stroke Unit / Normalstation) Aufnahmedatum: 12.10.2023 Entlassungsdatum: 20.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o.g. Patienten, der sich vom 12.10.2023 bis 20.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akuter ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media (ACM) links (M2-Segment distal), Ätiologie: Makroangiopathie bei paroxysmalem Vorhofflimmern (Erstdiagnose). - NIHSS bei Aufnahme: 4 (Dysarthrie, Fazialisparese rechts, Parese Arm rechts) - NIHSS bei Entlassung: 1 (diskrete Feinmotorikstörung rechts) 2. Neu diagnostiziertes paroxysmales Vorhofflimmern (VHF), CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Schlaganfall). 3. Harnwegsinfekt durch E. coli (Nachweis in der Urinkultur am 14.10.2023), antibiotisch therapiert. 4. Arterielle Hypertonie, Stadium II. 5. Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (HbA1c 7,8%). 6. Erhöhter PSA-Wert (7,2 ng/ml) bei klinisch unauffälligem Tastbefund (Zufallsbefund). Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte über den Rettungsdienst als „Stroke-Alarm“. Herr Müller berichtete über einen plötzlich aufgetretenen Sprachverlust sowie eine Schwäche des rechten Arms beim Frühstück gegen 08:15 Uhr am Aufnahmetag. Vorbekannt sind ein langjähriger Diabetes mellitus Typ 2 und eine arterielle Hypertonie. Der Patient gab an, in den letzten Wochen gelegentlich Herzstolpern verspürt zu haben, was jedoch bisher nicht weiter abgeklärt wurde. In der Familienanamnese ist ein Schlaganfall des Vaters im Alter von 65 Jahren zu erwähnen. Aufnahmebefund (12.10.2023, 09:30 Uhr): Patient wach, orientiert zu allen Qualitäten. Sprache: Leichte motorische Aphasie und Dysarthrie. Hirnnerven: Zentral blickbetonte Fazialisparese rechts. Motorik: Rechter Arm mit Absinken im Halteversuch (Kraftgrad 4/5), Beine seitengleich unauffällig. Sensibilität: Diskrete Hypästhesie des rechten Unterarms. Koordination: Finger-Nase-Versuch rechts unsicher. Vegetativum: Blutdruck 178/96 mmHg, Puls 92/min, unregelmäßig. NIHSS: 4 Punkte. Diagnostik: - CCT/CT-Angiographie (12.10.2023): Ausschluss einer intrakraniellen Blutung. Nachweis einer umschriebenen Perfusionsminderung im linkshemisphärischen Insula-Areal. Kein Verschluss der proximalen hirnversorgenden Gefäße (M1/M2 offen). - cMRT (14.10.2023): Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) mit Nachweis einer frischen Ischämie kortikal/subkortikal im ACM-Stromgebiet links. Keine hämorrhagische Transformation. - EKG/Langzeit-EKG: Initial Sinusrhythmus, im Verlauf Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern über 4 Stunden in der Nacht vom 14.10. auf den 15.10.2023. - Echokardiographie: LVEF 55%, leicht vergrößerter linker Vorhof (LA 42 mm), kein Vorhofthrombus sichtbar (TTE). - Labor: HbA1c 7,8 %, LDL-Cholesterin 142 mg/dl, CRP initial 3,4 mg/l (später Anstieg auf 45 mg/l am 14.10.), PSA 7,2 ng/ml (Referenz < 4,0). - Urinstatus: Leukozyturie, Nitrit positiv. Kultur: E. coli (>10^5 KBE/ml). Therapie und Verlauf: Aufgrund des Zeitfensters und der geringen klinischen Symptomatik erfolgte keine systemische Thrombolyse. Initial begannen wir eine Sekundärprophylaxe mit ASS 100 mg 1-0-0. Nach dem Nachweis von Vorhofflimmern im Langzeit-EKG stellten wir die Therapie am 15.10.2023 auf eine orale Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 um (Eliquis). ASS wurde daraufhin abgesetzt. Am 14.10. entwickelte der Patient Fieber (38,6 °C) und einen Anstieg der Entzündungswerte. Bei Nachweis eines Harnwegsinfekts begannen wir eine kalkulierte Antibiose mit Ceftriaxon 2g i.v. einmalig, gefolgt von Pivmecillinam 400 mg 1-1-1 für insgesamt 5 Tage oral. Hierunter kam es zur raschen Entfieberung und Normalisierung des CRP. In der Nacht vom 13.10. auf den 14.10. trat ein passagere nächtliche Unruhe im Sinne eines leichten post-stroke Delirs auf, welches auf Gabe von Melatonin 2mg und eine engmaschige pflegerische Betreuung gut ansprach. Eine medikamentöse Sedierung war nicht erforderlich. Die logopädische Therapie führte zu einer deutlichen Besserung der Sprachproduktion. Physiotherapeutisch konnte die Feinmotorik der rechten Hand stabilisiert werden. Als Nebenbefund fiel ein erhöhter PSA-Wert von 7,2 ng/ml auf. Eine orientierende sonographische Untersuchung der Prostata durch die Kollegen der Urologie ergab eine leichte Hyperplasie (Volumen 45 ml) ohne suspekte Herdbefunde, dennoch ist hier eine ambulante Verlaufskontrolle zwingend erforderlich. Empfehlungen / Procedere: 1. Fortführung der oralen Antikoagulation mit Apixaban 5 mg 1-0-1 dauerhaft (Kontraindikationen beachten, keine zusätzliche Gabe von ASS oder NSAR ohne Rücksprache). 2. Blutdruckeinstellung: Ramipril wurde von 5 mg auf 10 mg 1-0-0 gesteigert. Ziel-RR < 130/80 mmHg. 3. Diabetes-Einstellung: Kontrolle des HbA1c in 3 Monaten beim Diabetologen, ggf. Optimierung der Medikation (aktuell Metformin 500 mg 1-0-1). 4. Urologische Kontrolle: Ambulante Vorstellung zur PSA-Verlaufskontrolle und ggf. Biopsieplanung in ca. 4-6 Wochen. 5. Neurologische Verlaufskontrolle: Ein Kontroll-cMRT und eine neurologische Untersuchung sind in 3 Monaten (Januar 2024) indiziert. 6. Logopädie: Fortführung der ambulanten Sprachtherapie (Heilmittelverordnung beigefügt). 7. Laborkontrolle: CRP und Urinstatus beim Hausarzt am 23.10.2023. Medikation bei Entlassung: - Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Ramipril 10 mg: 1 - 0 - 0 (p.o.) - Metformin 500 mg: 1 - 0 - 1 (p.o.) - Atorvastatin 40 mg: 0 - 0 - 1 (p.o.) - Pivmecillinam 400 mg: 1 - 1 - 1 (p.o. bis 18.10. beendet, CRP-Kontrolle empfohlen) Wir verbleiben mit kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt (Assistenzarzt) Prof. Dr. med. T. Berghof (Chefarzt)