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Klinischer Text

Klinik für Kardiologie und Angiologie St. Marien-Hospital Chefarzt: Prof. Dr. med. T. v. Behren Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 12.05.1952 Anschrift: Birkenweg 14, 45133 Essen Station: K2, Zimmer 204 Aufnahmedatum: 14.10.2023 Entlassungsdatum: 24.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der sich vom 14.10.2023 bis zum 24.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute kardiale Dekompensation bei vorbekannter chronischer Herzinsuffizienz (HFrEF) - Ätiologie: Ischämische Kardiopathie bei bekannter KHK (Z.n. PCI der RCA 2019) - LVEF 32 % (Echokardiographie vom 15.10.2023) - NYHA III bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung 2. Persistierendes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 4 (Alter, Hypertonie, Diabetes, HI) - HAS-BLED Score: 2 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a (KDIGO) - Transiente Verschlechterung (Acute Kidney Injury Stage 1) unter forcierter Diurese 4. Diabetes mellitus Typ 2 - Aktueller HbA1c 7,4 % 5. Verdacht auf Basalzellkarzinom am rechten Unterarm (Probenahme am 19.10.2023 erfolgt, Histologie ausstehend) Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund einer seit ca. zwei Wochen progredienten Belastungsdyspnoe (zuletzt NYHA III), einer Gewichtszunahme von ca. 5 kg sowie klinisch imponierenden Beinödemen beidseits. Der Patient berichtete zudem über eine zunehmende nächtliche Orthopnoe. Palpitationen oder pektanginöse Beschwerden wurden verneint. Die Medikation sei laut Patient regelmäßig eingenommen worden, allerdings habe er aufgrund der Ödeme eigenständig die Trinkmenge nicht reduziert. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31,4 kg/m²). Blutdruck 135/85 mmHg, Herzfrequenz 92 bpm, arrhythmisch. Atemfrequenz 20/min, SpO2 91 % unter Raumluft. Auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche basal beidseits, Herztöne rein, arrhythmisch, kein Vitium sicher tastbar. Prätibiale Ödeme beidseits bis zum Knie reichend. Haut warm, trocken. Keine akuten fokal-neurologischen Defizite. Diagnostik: Labor bei Aufnahme: NT-proBNP 4.850 pg/ml (Ref. < 300), Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 52 ml/min), Kalium 4,2 mmol/l, Troponin T 24 ng/l (negativ), HbA1c 7,4 %. EKG: Vorhofflimmern, Herzfrequenz ca. 95/min, Linkstyp, keine akuten Erregungsrückbildungsstörungen, bekannter Linksschenkelblock. Röntgen-Thorax (14.10.): Pulmonale Stauungszeichen mit interstitiellem Ödem, verbreiterte Herzsilhouette, kleiner Pleuraerguss rechts. Transthorakale Echokardiographie (15.10.): Hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 32 %), globale Hypokinesie, moderat dilatierter linker Ventrikel (LVEDD 62 mm). Mitralklappeninsuffizienz Grad II, Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad I. Keine Perikarderguss. Langzeit-EKG (20.10. - 21.10.): Durchgehend Vorhofflimmern, mittlere Herzfrequenz 78/min, maximale HF 124/min, minimale HF 54/min. Keine Pausen > 2,5s. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine forcierte intravenöse Diurese mit Furosemid (initial 40 mg i.v. Bolus, dann Perfusor 10 mg/h). Hierunter kam es zu einer raschen Rekompensation mit einer Gewichtsreduktion von insgesamt 4,5 kg während des Aufenthaltes. Im Verlauf zeigte sich am 17.10. jedoch ein Anstieg des Kreatinins auf 1,95 mg/dl (AKI Stadium 1). Wir pausierten daraufhin kurzzeitig die Therapie mit Ramipril und reduzierten die Diuretika-Dosis. Nach Stabilisierung der Nierenwerte (Kreatinin bei Entlassung 1,58 mg/dl) wurde Ramipril in reduzierter Dosierung (2,5 mg) wieder angesetzt. Im Rahmen der leitliniengerechten Herzinsuffizienztherapie („Four Pillars“) wurde die bestehende Medikation optimiert. Wir ergänzten die Therapie um den SGLT2-Inhibitor Empagliflozin (10 mg). Die Betablocker-Therapie mit Bisoprolol wurde von 2,5 mg auf 5 mg gesteigert, was unter telemetrischer Überwachung gut toleriert wurde. Die orale Antikoagulation mit Apixaban wurde aufgrund des Vorhofflimmerns fortgeführt. Als Nebenbefund fiel bei der körperlichen Untersuchung eine ca. 0,8 cm große, rötliche, perlmuttartig glänzende Hautläsion am rechten dorsalen Unterarm auf. Eine dermatologische Konsiliaruntersuchung am 19.10. äußerte den dringenden Verdacht auf ein Basaliom. Eine Stanzbiopsie wurde in Lokalanästhesie durchgeführt. Das Ergebnis der Histopathologie stand bei Entlassung noch aus. Empfehlungen und Procedere: Wir entlassen den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung. 1. Hausärztliche Kontrolle: Wir bitten um eine zeitnahe Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin, GFR) sowie der Elektrolyte (Kalium, Natrium) in ca. 3–5 Tagen (ca. 27.10.2023), da unter der neuen Kombination aus ACE-Hemmer, SGLT2-Inhibitor und Diuretikum Schwankungen möglich sind. 2. Kardiologische Nachsorge: Eine ambulante kardiologische Kontrolle inklusive Echokardiographie zur Evaluation der LVEF unter optimierter Therapie sollte in 6–8 Wochen erfolgen. 3. Dermatologie: Der Patient muss sich zur Befundbesprechung der Hautbiopsie (Stanze rechter Unterarm) in ca. einer Woche (ab dem 30.10.2023) bei seinem niedergelassenen Dermatologen vorstellen. 4. Medikation: Fortführung der Diurese mit Torasemid 20 mg p.o. statt des vorstationären HCT. Bei stabiler Nierenfunktion und Blutdruckwerten ist eine Aufdosierung von Ramipril auf 5 mg im ambulanten Verlauf anzustreben. Medikation bei Entlassung: - Torasemid 20 mg: 1-0-0-0 - Ramipril 2,5 mg: 1-0-1-0 - Bisoprolol 5 mg: 1-0-0-0 - Apixaban 5 mg: 1-0-1-0 - Empagliflozin 10 mg: 1-0-0-0 - Metformin 500 mg: 1-0-1-0 - Pantoprazol 20 mg: 1-0-0-0 (bei Bedarf) Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen (Elektronisch unterschrieben) Dr. med. M. Schmidt Oberarzt der Kardiologie