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Klinischer Text

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus Chefärztin Dr. med. A. Lungenstolz Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 15.05.1954 Anschrift: Birkenweg 12, 12345 Musterstadt Station: 4B (Pneumologie) Behandlungszeitraum: 10.10.2023 – 22.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis zum 22.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut exacerbierte COPD (GOLD IV, Gruppe E) bei schwerem Lungenemphysem - DD: Infektexazerbation bei Nachweis von Haemophilus influenzae - Respiratorische Globalinsuffizienz (chronisch vorbekannt, akut verschlechtert) 2. Community-acquired Pneumonia (CAP) des rechten Unterlappens (CRB-65 Score: 1) 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 32%) bei bekannter ischämischer Kardiopathie - Dekompensation mit begleitenden pleuralen Ergüssen beidseits (links > rechts) 4. Arterielle Hypertonie Grad II 5. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 7,8%), diätetisch und medikamentös eingestellt 6. Aktiver Nikotinabusus (ca. 60 Pack Years) 7. Latente Hyperthyreose bei Struma nodosa Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 69-jährigen Patienten erfolgte als Notfallzuweisung bei zunehmender Belastungsdyspnoe (NYHA IV), produktivem Husten mit gelblich-grünem Sputum sowie allgemeiner Schwäche seit drei Tagen. Der Patient berichtet über eine deutliche Abnahme der Gehstrecke auf unter 20 Meter in der Ebene. Er nutzt zu Hause bereits eine Langzeitsauerstofftherapie (LTOT) mit 2l/min O2 über 16 Stunden. Eine pneumologische Vorbehandlung ist bekannt, die letzte stationäre Exazerbation liege jedoch über ein Jahr zurück. Begleitend bestünden seit zwei Tagen zunehmende Ödeme der unteren Extremitäten. Aufnahmebefund: Größe: 178 cm, Gewicht: 84 kg (Zunahme um 4 kg im Vergleich zum Vormonat laut Patient). Patient in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, Atemhilfsmuskulatur wird eingesetzt. Tachypnoe (AF 24/min). Blutdruck 155/90 mmHg, Puls 98/min, rhythmisch. Sauerstoffsättigung initial 82 % unter Raumluft. Auskultatorisch über beiden Lungenflügeln ein abgeschwächtes Atemgeräusch, rechts basal deutliche feinblasige Rasselgeräusche und Giemen über allen Feldern. Herztöne rein, leise, keine Vitien. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht. Ausgeprägte, eindrückbare prätibiale Ödeme beidseits. Diagnostik: Labor: CRP initial 112 mg/l (Ref. < 5), Leukozyten 14,8 Gpt/l, PCT 0,45 ng/ml. NT-proBNP 4.500 pg/ml (Ref. < 125). Kreatinin 1,2 mg/dl, GFR 62 ml/min. HbA1c 7,8 %. BGA (unter 2l O2): pH 7,34, pCO2 52 mmHg, pO2 58 mmHg, HCO3 28 mmol/l (Respiratorische Azidose, teilkompensiert). Röntgen-Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen, gesteigerte Lungengefäßzeichnung, beidseitige Randwinkel-Ergüsse, Kardiomegalie. Sputum-Kultur: Nachweis von Haemophilus influenzae (sensibel auf Ampicillin/Sulbactam). Echokardiographie: LVEF 32 %, dilatierter linker Ventrikel, geringgradige Mitralinsuffizienz, erhöhter pulmonalarterieller Druck (sPAP ca. 45 mmHg + ZVD). Therapie und Verlauf: Initial erfolgte die Einleitung einer intravenösen kalkulierten Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g 3x tgl. bei V.a. Pneumonie und schwerer COPD-Exazerbation. Aufgrund der respiratorischen Globalinsuffizienz mit Hyperkapnie wurde der Patient für die ersten 48 Stunden zeitweise einer nicht-invasiven Beatmung (NIV) zur Entlastung der Atemmuskulatur unterzogen, was gut toleriert wurde. Darunter stabilisierte sich der pCO2 auf Werte um 46 mmHg. Parallel wurde aufgrund der kardialen Dekompensation eine forcierte Diurese mit Furosemid i.v. eingeleitet, worunter eine Gewichtsreduktion von 5 kg erzielt werden konnte. Die respiratorische Situation besserte sich im Verlauf signifikant. Die Antibiose konnte nach Erhalt der Sputumbefunde und klinischer Besserung auf Ampicillin/Sulbactam p.o. umgestellt und insgesamt über 7 Tage geführt werden. Die Entzündungsparameter waren bei Entlassung rückläufig (CRP 12 mg/l). Die inhalative Therapie wurde auf eine Triple-Therapie (LAMA/LABA/ICS) optimiert. Zudem erfolgte eine ausführliche Diabetesschulung und eine Anpassung der antihypertensiven Medikation. Der Patient erhielt tägliche physiotherapeutische Atemgymnastik sowie eine Anleitung zur Anwendung von PEP-Geräten. In einem ausführlichen Gespräch wurde die dringende Notwendigkeit der Nikotinkarenz thematisiert; dem Patienten wurden Hilfsangebote zur Tabakentwöhnung aufgezeigt. Empfehlungen/Procedere: 1. Fortführung der medikamentösen Therapie gemäß Medikationsplan. 2. Fortführung der LTOT (Sauerstoff) mit 2,0 l/min für mindestens 16h/Tag. Ziel-Sättigung 88-92%. 3. Pneumologische Verlaufskontrolle in 4 Wochen (inkl. Bodyplethysmographie und Diffusionskapazität). 4. Kardiologische Kontrolle zur Evaluation der HFrEF und Optimierung der Herzinsuffizienzmedikation (Einleitung ARNI bei stabiler Nierenfunktion erwägen). 5. Ambulante Anbindung an eine Lungensportgruppe. 6. Eine stationäre pneumologische Rehabilitation wurde beantragt, der Patient ist motiviert. 7. Jährliche Influenza- und Pneumokokken-Schutzimpfung sicherstellen. Wir entlassen den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause. Mit kollegialen Grüßen Dr. med. A. Lungenstolz Chefärztin i.A. Dr. med. M. Muster Assistenzarzt