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Kardiologiemittel

Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Kardiologie und Angiologie Chefarzt: Prof. Dr. med. M. Herzberg Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller, geb. 15.05.1956 Anschrift: Birkenweg 12, 50667 Köln Station: K3, Zimmer 302 Aufnahmedatum: 12.04.2024 Entlassungsdatum: 18.04.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der sich vom 12.04.2024 bis zum 18.04.2024 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akutes Koronarsyndrom: NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) - Koronare 1-Gefäß-Erkrankung (RCA) - Erfolgreiche PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES, Synergy 3.5 x 18 mm) in die distale RCA am 12.04.2024 2. Arterielle Hypertonie (Grad II, ESC/ESH) 3. Diabetes mellitus Typ 2 (nicht insulinpflichtig, Erstdiagnose während des Aufenthalts) 4. Dyslipidämie (LDL-C initial 158 mg/dl) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium II nach KDIGO (eGFR initial 68 ml/min/1.73 m²) Anamnese: Die stationäre Aufnahme von Herrn Müller erfolgte als Notfallzuweisung bei akuten, seit ca. drei Stunden bestehenden, retrosternalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm und begleitender Diaphorese. Der Patient berichtete über eine belastungsabhängige Angina pectoris (CCS II) in den letzten vier Wochen, die er jedoch zunächst als muskulär bedingt fehleinschätzte. Risikofaktoren umfassen einen langjährigen Nikotinabusus (ca. 40 Pack-Years, aktuell noch rauchend), eine bekannte arterielle Hypertonie sowie eine positive Familienanamnese für frühzeitige koronare Herzkrankheit (Vater Myokardinfarkt mit 52 Jahren). Aufnahmebefund: 67-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Haut und Schleimhäute unauffällig. Cor: Herzaktion rhythmisch, Herzfrequenz 84/min, Blutdruck 165/95 mmHg beidseits. Herztöne rein, keine Vitien. Pulmo: Vesikuläratmen beidseits, keine Rasselgeräusche. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, Darmgeräusche regelrecht. Extremitäten: Keine Ödeme, periphere Pulse allseits tastbar. Neurologisch grob unauffällig. Zusatzdiagnostik: - EKG (Aufnahme): Sinusrhythmus, Linkstyp, Herzfrequenz 82/min. Diskrete horizontale ST-Streckensenkungen in II, III, aVF sowie terminale T-Negativierungen in V4-V6. - Labor (Aufnahme/Verlauf): Troponin T (hochsensitiv) initial 452 ng/l (Ref. < 14), Verlauf maximal 1.240 ng/l. CK 285 U/l, CK-MB 38 U/l. Kreatinin 1,24 mg/dl (eGFR 68 ml/min). HbA1c 7,4 %. LDL-Cholesterin 158 mg/dl. NT-proBNP 420 pg/ml. - Echokardiographie: Linker Ventrikel normal groß, konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie. Hypokinesie der inferioren Wandabschnitte. LVEF ca. 50 %. Keine relevanten Klappenvitien. Kleiner Perikarderguss physiologisch. - Koronarangiographie (12.04.2024): Koronare 1-Gefäß-Erkrankung. In der distalen RCA zeigt sich eine ca. 90%ige exzentrische, instabile Stenose (Culprit Lesion). RIVA und RCX mit diskreten Wandunregelmäßigkeiten, jedoch ohne hämodynamisch relevante Stenosen. Therapie und Verlauf: Nach Diagnosestellung eines NSTEMI erfolgte die sofortige Koronarangiographie. Hierbei konnte die RCA als verursachendes Gefäß identifiziert werden. Die Stenose wurde mittels PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) erfolgreich versorgt. Das interventionelle Ergebnis war primär erfolgreich (TIMI III-Flow). Postinterventionell wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit ASS 100 mg/d und Ticagrelor 90 mg 2x/d eingeleitet. Der weitere klinische Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Herr Müller war postinterventionell beschwerdefrei und zeigte keine erneute Angina-pectoris-Symptomatik. Die Blutdruckwerte stabilisierten sich unter einer intensivierten antihypertensiven Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem kardioselektiven Betablocker. Aufgrund des erhöhten HbA1c-Wertes und pathologischer Nüchtern-Glukosewerte stellten wir die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 und begannen eine Basistherapie mit Metformin. Eine ausführliche Diätberatung und Diabetes-Schulung wurden durchgeführt. In den Abschlussuntersuchungen zeigte sich ein stabiles EKG und rückläufige Herzenzyme. Der Patient konnte frühzeitig mobilisiert werden und war bei Entlassung voll belastbar. Empfehlungen und Procedere: - Medikation: ASS 100 mg 1-0-0 (dauerhaft), Ticagrelor 90 mg 1-0-1 (für 12 Monate, bis 12.04.2025), Atorvastatin 80 mg 0-0-1 (Ziel LDL < 55 mg/dl), Ramipril 5 mg 1-0-0, Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0, Metformin 500 mg 1-0-1 (Steigerung nach Verträglichkeit). - Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) wurde bereits beantragt, der Patient erwartet die Mitteilung des Termins. - Nikotinkarenz ist für den weiteren Verlauf essenziell. Eine Tabakentwöhnung wurde dringend empfohlen. - Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte in 2 Wochen beim Hausarzt. - Kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Belastungs-EKG in 3 Monaten. - Bei erneuten Thoraxschmerzen sofortige Vorstellung in einer Chest Pain Unit. Wir entlassen Herrn Müller in Ihre geschätzte weitere hausärztliche Betreuung. Mit kollegialen Grüßen Dr. med. F. Schmidt Oberarzt der Kardiologie

Ground Truth

Hauptdiagnose

Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI) bei koronarer 1-Gefäß-Erkrankung mit einer 90%igen Stenose der rechten Kranzarterie (RCA).

Therapie

Durchführung einer Koronarintervention (PCI) mit Implantation eines Drug-Eluting-Stents in die RCA sowie Einleitung einer leitliniengerechten Medikation inklusive dualer Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) und Einstellung von Blutdruck und Blutzucker.

Procedere

Fortführung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung für 12 Monate, konsequente Nikotinkarenz sowie ambulante kardiologische Kontrolle in 3 Monaten nach Abschluss der bereits beantragten Anschlussheilbehandlung.

Offene Fragen

Keine; der Patient wurde klinisch stabil und beschwerdefrei nach erfolgreicher Revaskularisation entlassen.

Modell-Ergebnisse (14)

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Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom: NSTEMI bei koronarer 1-Gefäß-Erkrankung (RCA) nach erfolgreicher PTCA und Stentimplantation.

Therapie: Durchführung einer Koronarangiographie mit PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents in die RCA sowie Einleitung einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung. Zudem erfolgte die Einleitung einer antihypertensiven Therapie mit ACE-Hemmer und Betablocker sowie einer oralen Therapie mit Metformin bei neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2.

Procedere: Empfehlung zur Nikotinkarenz, Durchführung einer Anschlussheilbehandlung (AHB) sowie Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte in 2 Wochen beim Hausarzt. Eine kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Belastungs-EKG ist in 3 Monaten vorgesehen.

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Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom mit NSTEMI infolge einer instabilen 90%-Stenose der distalen rechten Koronararterie, erfolgreich mit PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents versorgt.

Therapie: Der Patient erhielt eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Ticagrelor sowie eine intensivierte medikamentöse Therapie zur Risikominderung, einschließlich Atorvastatin, ACE-Hemmer, Betablocker und Metformin. Die kardiologische Intervention war erfolgreich, und der Verlauf war komplikationslos mit rascher Mobilisierung und beschwerdefreier Entlassung.

Procedere: Der Patient soll eine dauerhafte Medikation mit ASS und Ticagrelor (12 Monate) sowie Atorvastatin, Ramipril, Bisoprolol und Metformin fortsetzen. Eine kardiologische Nachsorge mit Belastungs-EKG in 3 Monaten und eine Kontrolle der Nierenfunktion und Elektrolyte in 2 Wochen beim Hausarzt sind empfohlen. Nikotinkarenz ist dringend erforderlich.

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5.0/5

5Fakten

5Vollst.

5Halluz.

5Format

Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom in Form eines NSTEMI bei koronarer 1-Gefäß-Erkrankung (RCA) mit erfolgreicher PTCA und Stentimplantation.

Therapie: Durchführung einer notfallmäßigen Koronarangiographie mit PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents in die distale RCA. Einleitung einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (ASS und Ticagrelor) sowie Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Blutdruckeinstellung, Diabetes-Therapie mit Metformin, Statintherapie).

Procedere: Fortführung der medikamentösen Therapie (DAPT für 12 Monate, Statin, ACE-Hemmer, Betablocker, Metformin). Durchführung einer Anschlussheilbehandlung (AHB) sowie kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Belastungs-EKG in 3 Monaten. Nikotinkarenz und regelmäßige hausärztliche Kontrollen der Nierenwerte und Elektrolyte.

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5.0/5

5Fakten

5Vollst.

5Halluz.

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Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom NSTEMI mit einer 1‑gefäßigen koronaren Erkrankung (distale RCA) und erfolgreicher Stentimplantation.

Therapie: Es erfolgte eine perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) mit Implantation eines Drug‑Eluting‑Stents in die distale RCA sowie eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (ASS + Ticagrelor). Zusätzlich wurden antihypertensive Therapie (Ramipril, Bisoprolol), hochdosierte Statintherapie (Atorvastatin 80 mg) und eine Basistherapie mit Metformin eingeleitet, begleitet von Diät‑ und Diabetes‑Schulung.

Procedere: Der Patient soll die verordnete Medikation langfristig fortführen, die Tabakentwöhnung konsequent umsetzen und die Anschlussheilbehandlung wahrnehmen. In 2 Wochen sind Nieren‑ und Elektrolytwerte beim Hausarzt zu kontrollieren, in 3 Monaten erfolgt eine kardiologische Nachuntersuchung inklusive Belastungs‑EKG. Bei erneuten Thoraxschmerzen ist sofortige Vorstellung in einer Chest‑Pain‑Unit erforderlich.

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Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI) aufgrund einer Koronaren 1-Gefäß-Erkrankung (RCA), behandelt mit PTCA und Stentimplantation.

Therapie: Die Therapie umfasste eine sofortige Koronarangiographie mit erfolgreicher perkutaner transluminaler Koronarangiographie (PTCA) und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) in die distale rechte Koronararterie (RCA). Zusätzlich wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit ASS und Ticagrelor eingeleitet, sowie eine antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmer und Betablocker intensiviert. Neu wurde ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert und mit Metformin behandelt.

Procedere: Der Patient soll eine Anschlussheilbehandlung (AHB) erhalten. Es sind regelmäßige Kontrollen beim Hausarzt (Nierenwerte, Elektrolyte in 2 Wochen) und beim Kardiologen (Belastungs-EKG in 3 Monaten) erforderlich. Die Medikation (ASS, Ticagrelor, Atorvastatin, Ramipril, Bisoprolol, Metformin) ist fortzusetzen. Nikotinkarenz wurde dringend empfohlen. Bei erneuten Thoraxschmerzen ist eine sofortige Vorstellung in einer Chest Pain Unit notwendig.

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Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI) bei koronarer 1-Gefäß-Erkrankung mit 90%iger Stenose der distalen RCA, erfolgreich mit PTCA und Drug-Eluting-Stent versorgt.

Therapie: Es erfolgte eine sofortige Koronarangiographie mit PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents in die distale RCA. Postinterventionell wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Ticagrelor eingeleitet. Zusätzlich wurde die antihypertensive Therapie intensiviert, eine Metformin-Therapie bei neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2 begonnen und eine Diätberatung durchgeführt.

Procedere: Die medikamentöse Therapie mit ASS, Ticagrelor, Atorvastatin, Ramipril, Bisoprolol und Metformin wird fortgesetzt. Eine Anschlussheilbehandlung wurde beantragt. Es werden Kontrollen der Nierenwerte in 2 Wochen sowie eine kardiologische Verlaufskontrolle mit Belastungs-EKG in 3 Monaten empfohlen. Bei erneuten Thoraxschmerzen ist eine sofortige Vorstellung erforderlich.

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Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI) aufgrund einer Koronarstenose in der distalen rechten Koronararterie, erfolgreich behandelt durch PTCA und Stentimplantation.

Therapie: Der Patient wurde nach Aufnahme mit NSTEMI einer Koronarangiographie unterzogen, bei der eine Stenose in der distalen rechten Koronararterie identifiziert wurde. Diese wurde erfolgreich mittels PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) adressiert. Postinterventionell erfolgte die Einleitung einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit ASS und Ticagrelor sowie die Anpassung der Medikation zur Blutdruck- und Lipidkontrolle. Zusätzlich wurde ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert und mit Metformin begonnen.

Procedere: Es wird eine Anschlussheilbehandlung (AHB) empfohlen, deren Termin der Patient erwartet. Eine strikte Nikotinkarenz ist essentiell, und die Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte sollte in 2 Wochen beim Hausarzt erfolgen. Eine kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Belastungs-EKG ist in 3 Monaten geplant. Bei erneuten Thoraxschmerzen ist eine sofortige Vorstellung in einer Chest Pain Unit indiziert.

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Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist ein akutes Koronarsyndrom, speziell eine Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) mit einer Koronaren 1-Gefäß-Erkrankung (RCA) und erfolgreicher PTCA sowie Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES).

Therapie: Der Patient wurde mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit ASS und Ticagrelor behandelt. Zusätzlich erhielt er eine intensivierte antihypertensive Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem kardioselektiven Betablocker. Aufgrund des Diabetes mellitus Typ 2 wurde eine Basistherapie mit Metformin begonnen.

Procedere: Es wurde eine Anschlussheilbehandlung (AHB) beantragt und der Patient soll in 2 Wochen die Nierenwerte und Elektrolyte beim Hausarzt kontrollieren lassen. Eine kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Belastungs-EKG ist in 3 Monaten geplant. Bei erneuten Thoraxschmerzen soll der Patient sofort in einer Chest Pain Unit vorstellig werden.

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5.0/5

5Fakten

5Vollst.

5Halluz.

5Format

Hauptdiagnose: Der Patient wurde wegen eines akuten Koronarsyndroms (NSTEMI) mit einer koronaren 1-Gefäß-Erkrankung (RCA) behandelt.

Therapie: Es erfolgte eine erfolgreiche PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) in die distale RCA. Postinterventionell wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit ASS und Ticagrelor eingeleitet. Eine intensivierte antihypertensive Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem kardioselektiven Betablocker sowie eine Basistherapie mit Metformin für den neu diagnostizierten Diabetes mellitus Typ 2 wurden begonnen.

Procedere: Der Patient sollte die Medikation wie ASS, Ticagrelor, Atorvastatin, Ramipril, Bisoprolol und Metformin einnehmen. Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) wurde beantragt. Nikotinkarenz ist essenziell. Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte in 2 Wochen beim Hausarzt sowie eine kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Belastungs-EKG in 3 Monaten. Bei erneuten Thoraxschmerzen sofortige Vorstellung in einer Chest Pain Unit.

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5.0/5

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Hauptdiagnose: Der Patient Hans-Joachim Müller wurde mit der Hauptdiagnose eines akuten Koronarsyndroms (NSTEMI) auf Grund einer koronaren 1-Gefäß-Erkrankung der rechten Koronararterie (RCA) behandelt.

Therapie: Der Patient erhielt eine erfolgreiche Koronarangiographie mit PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents in die distale RCA. Zudem wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit ASS und Ticagrelor eingeleitet. Eine intensivierte antihypertensive Therapie und eine Basistherapie mit Metformin bei neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2 wurden begonnen.

Procedere: Der Patient soll eine Anschlussheilbehandlung (AHB) antreten, Nikotinkarenz einhalten und eine Medikation mit ASS, Ticagrelor, Atorvastatin, Ramipril, Bisoprolol und Metformin einnehmen. Eine kardiologische Verlaufskontrolle ist in 3 Monaten geplant.

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Hauptdiagnose: Herr Müller wurde mit einem akuten Koronarsyndrom (NSTEMI) aufgrund einer 90%igen Stenose in der distalen RCA behandelt. Zusätzlich wurde eine Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie und chronische Niereninsuffizienz festgestellt.

Therapie: Es wurde eine PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents in der RCA durchgeführt. Herr Müller erhielt eine duale Thrombozytenaggregationshemmung, intensivierte antihypertensive Therapie, sowie Basistherapie für Diabetes mellitus Typ 2. Eine ausführliche Diätberatung und Diabetes-Schulung wurden durchgeführt.

Procedere: Es ist empfohlen, die Medikation wie angegeben einzuhalten. Eine Anschlussheilbehandlung wurde beantragt. Nikotinkarenz ist essenziell, und eine Tabakentwöhnung wurde dringend empfohlen. Kontrolluntersuchungen der Nierenwerte, Elektrolyte, kardiologische Verlaufskontrolle und Belastungs-EKG in den nächsten Monaten sind notwendig.

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4.8/5

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4Vollst.

5Halluz.

5Format

Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom: NSTEMI mit Koronare 1-Gefäß-Erkrankung (RCA) und Erfolgreicher PTCA mit Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES).

Therapie: Nach der sofortigen Koronarangiographie und der erfolgreichen PTCA mit Implantation eines DES wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit ASS 100 mg/d und Ticagrelor 90 mg 2x/d eingeleitet. Die antihypertensive Therapie wurde intensiviert, und der Patient wurde mit Metformin für Diabetes mellitus Typ 2 behandelt.

Procedere: Der Patient sollte eine Anschlussheilbehandlung (AHB) absolvieren und eine Tabakentwöhnung vornehmen. In 2 Wochen sollte eine Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte durch den Hausarzt erfolgen. Eine kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Belastungs-EKG in 3 Monaten ist empfohlen. Bei erneuten Thoraxschmerzen sollte der Patient sofort in eine Chest Pain Unit vorstellig werden.

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Hauptdiagnose: Der Patient erlitt ein akutes Koronarsyndrom (NSTEMI) aufgrund einer koronaren 1-Gefäß-Erkrankung der RCA, welches erfolgreich mittels PTCA und Stentimplantation behandelt wurde.

Therapie: Es erfolgte eine sofortige Koronarangiographie mit erfolgreicher Stentimplantation in die RCA. Zusätzlich wurde eine duale Thrombozytenaggregationshemmung eingeleitet und eine antihypertensive sowie eine antidiabetische Therapie begonnen. Der Patient erhielt eine Diätberatung und Diabetes-Schulung.

Procedere: Der Patient wurde zur Anschlussheilbehandlung (AHB) angemeldet und benötigt eine kardiologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten. Eine Nikotinkarenz ist dringend anzuraten und die Nierenwerte sowie Elektrolyte sollten in 2 Wochen kontrolliert werden. Bei Thoraxschmerzen ist eine sofortige Vorstellung in einer Chest Pain Unit erforderlich.

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Hauptdiagnose: Akutes Koronarsyndrom: NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) mit Koronare 1-Gefäß-Erkrankung (RCA)

Therapie: Erfolgreiche PTCA und Implantation eines Drug-Eluting-Stents (DES) in die distale RCA, duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit ASS und Ticagrelor, intensivierte antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmer und kardioselektivem Betablocker, Basistherapie mit Metformin für Diabetes mellitus Typ 2

Procedere: Anschlussheilbehandlung (AHB) wurde beantragt, Nikotinkarenz und Tabakentwöhnung empfohlen, Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte in 2 Wochen, kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Belastungs-EKG in 3 Monaten