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Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Innere Medizin Chefarzt Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patient: Hans-Joachim Müller Geburtsdatum: 04.05.1952 Anschrift: Birkenweg 12, 12345 Musterstadt Station: M3 Aufnahmedatum: 14.10.2023 Entlassungsdatum: 21.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 14.10.2023 bis zum 21.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akute dekompensierte chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, EF 32 %) - Erstdiagnose 2019 - Aktuell NYHA III, Stadium C - Führend Rechtsherz- und Linksherzdekompensation 2. Arterielle Hypertonie, Grad II (ICD I10.90) 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3a nach KDIGO (Kreatinin 1,5 mg/dl, GFR ca. 48 ml/min) 4. Bekannte Benigne Prostatahyperplasie (BPH) Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 71-jährigen Patienten erfolgte aufgrund einer seit etwa zwei Wochen zunehmenden Belastungsdyspnoe, die zuletzt bereits bei leichten häuslichen Tätigkeiten (NYHA III) auftrat. Zudem berichtete der Patient über eine Zunahme des Körpergewichts um ca. 5 kg innerhalb der letzten 10 Tage sowie über progrediente Ödeme der unteren Extremitäten, die bis zum Kniegelenk reichten. Eine nächtliche Orthopnoe wurde bejaht (Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, zwei Kissen). Angina Pectoris oder Palpitationen wurden verneint. Der Patient gab an, seine Medikation in den letzten Wochen unregelmäßig eingenommen zu haben. Aufnahmebefund: 71-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Wach, orientiert, keine Lippenzyanose. Blutdruck 165/95 mmHg, Herzfrequenz 88/min rhythmisch. Atemfrequenz 22/min, Sauerstoffsättigung 91 % bei Raumluft. Cor: Herztöne rein, rhythmisch, kein Vitiumgeräusch hörbar. Pulmo: Basale Rasselgeräusche beidseits, abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal (V. a. kleinen Pleuraerguss). Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche regelrecht, keine Hepatosplenomegalie tastbar. Extremitäten: Symmetrische, eindrückbare prätibiale Ödeme beidseits bis zum Knie reichend. Halsvenenstauung im 45°-Winkel sichtbar. Diagnostik: Labor bei Aufnahme: NT-proBNP 5.400 pg/ml (Norm < 125), Kreatinin 1,48 mg/dl, Harnstoff 62 mg/dl, Kalium 4,1 mmol/l, Natrium 138 mmol/l, CRP 4,5 mg/l (Norm < 5), Troponin T negativ. Kleines Blutbild unauffällig. EKG: Sinusrhythmus, Herzfrequenz 82/min, Indifferenztyp, Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie (Sokolow-Lyon-Index positiv), keine akuten Ischämiezeichen, keine Rhythmusstörungen. Röntgen-Thorax (p.a.): Kardiomegalie, deutlich vermehrte Lungengefäßzeichnung im Sinne einer pulmonalen Stauung, kleiner Pleuraerguss rechts. Transthorakale Echokardiographie: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ca. 32 %. Global hypokinetische Wandbewegungsstörung. Linker Ventrikel dilatiert (LVEDD 62 mm). Sklerotische Aortenklappe ohne relevante Stenose. Mitralklappeninsuffizienz Grad I-II. Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad I. Keine Perikarderguss. Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte bei akuter kardialer Dekompensation. Wir begannen umgehend mit einer intravenösen Diuretikatherapie mittels Furosemid (initial 40 mg i.v., im Verlauf titriert nach Urinausscheidung). Hierunter kam es zu einer raschen klinischen Besserung und einer effektiven Diurese mit einer Netto-Flüssigkeitsbilanz von ca. minus 5,5 Litern über den gesamten Aufenthalt. Das Körpergewicht konnte von 98,5 kg bei Aufnahme auf 93,2 kg bei Entlassung reduziert werden. Parallel zur Rekompensation erfolgte die Optimierung der herzinsuffizienzspezifischen Medikation. Die vorbestehende Therapie mit Ramipril wurde aufgrund des erhöhten Blutdrucks und der HFrEF auf den Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan umgestellt. Hierbei achteten wir besonders auf die Nierenfunktion und den Kaliumspiegel, welche im Verlauf stabil blieben. Die Betablocker-Therapie mit Bisoprolol wurde beibehalten und leicht gesteigert. Zusätzlich initiierten wir eine Therapie mit dem SGLT2-Inhibitor Empagliflozin (10 mg 1x täglich), gemäß den aktuellen Leitlinien zur Behandlung der HFrEF. Im Verlauf berichtete der Patient über eine deutliche Abnahme der Dyspnoe. Die Lungenfelder waren auskultatorisch bei Entlassung wieder frei, die peripheren Ödeme bildeten sich nahezu vollständig zurück. Der Patient ist nun wieder auf Zimmerniveau und bei leichter Belastung beschwerdefrei (NYHA I-II). Eine orthostatische Hypotension unter der intensivierten Therapie trat nicht auf. Empfehlungen / Procedere: Wir entlassen den Patienten in die ambulante Weiterbetreuung durch den Hausarzt und Kardiologen. 1. Medikamentöse Therapie: Fortführung der leitliniengerechten Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Bitte achten Sie auf eine konsequente Einnahme. Eine Steigerung von Sacubitril/Valsartan auf die Zieldosis sollte bei stabilen Blutdruckwerten in 2-4 Wochen angestrebt werden. 2. Gewichtskontrolle: Wir haben den Patienten angewiesen, sich täglich morgens nach dem Toilettengang zu wiegen und die Werte in ein Tagebuch einzutragen. Bei einer Gewichtszunahme von mehr als 2 kg innerhalb von 3 Tagen sollte eine Vorstellung beim Hausarzt erfolgen (ggf. vorübergehende Dosisanpassung von Furosemid). 3. Trinkmengenbeschränkung: Wir empfehlen eine tägliche Flüssigkeitsaufnahme von maximal 1,5 bis 2,0 Litern. 4. Laborkontrollen: Eine Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin, GFR) sowie der Elektrolyte (insbes. Kalium) sollte in ca. 7-10 Tagen hausärztlich erfolgen. 5. Kardiologische Verlaufskontrolle: Eine ambulante echokardiographische Kontrolle der LVEF unter der neuen Medikation wird in 3 Monaten empfohlen. Entlassungsmedikation: 1. Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1 - 0 - 1 2. Bisoprolol 5 mg: 1 - 0 - 0 3. Empagliflozin 10 mg: 1 - 0 - 0 4. Spironolacton 25 mg: 1 - 0 - 0 5. Furosemid 40 mg: 1 - 0 - 0 (bei Bedarf bzw. nach Gewicht) 6. Pantoprazol 20 mg: 1 - 0 - 0 (Magenschutz) 7. Tamsulosin 0,4 mg: 0 - 0 - 1 (wegen BPH) Wir danken für die kollegiale Zusammenarbeit. Mit freundlichen Grüßen Dr. med. T. Meier (Chefarzt) i.A. Med. Rat Dr. S. Schmidt (Stationsarzt)