summ_006

Klinischer Text

Klinikum St. Marien – Zentrum für Onkologie und Hämatologie Abteilung für Internistische Onkologie Chefarzt: Prof. Dr. med. T. Berghoff Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 14.05.1951 Anschrift: Birkenweg 12, 45133 Essen Station: 4B (Onkologie) Aufnahmedatum: 02.11.2023 Entlassungsdatum: 15.11.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den stationären Aufenthalt des o.g. Patienten, der sich vom 02.11. bis 15.11.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Metastasiertes Adenokarzinom des Colon ascendens (pT3, pN2a, M1a (Leber), G2), Erstdiagnose 04/2022. 2. Verdacht auf onkologischen Progress bei steigendem Tumormarker (CEA aktuell 12,4 ng/ml, Vorwert 4,2 ng/ml) trotz morphologisch stabiler hepatischer Filialisierung in der CT-Thorax/Abdomen vom 04.11.2023. 3. Febrile Neutropenie (Nadir-Leukozyten 0,7/nl am 05.11.2023) bei Harnwegsinfekt durch E. coli (ESBL-negativ). 4. Persistierendes Vorhofflimmern, CHA2DS2-VASc Score: 4, unter therapeutischer Antikoagulation mit Apixaban. 5. Chronische Herzinsuffizienz (HFrEF), NYHA II, LVEF 38% (echokardiographisch 06.11.2023). 6. Akut-auf-chronisches Nierenversagen (Stadium I nach KDIGO) bei Exsikkose und Infektgeschehen, aktuell regredient. 7. Transientes hyperaktives Delir (stationär am 06.11.2023 unter Antibiose und Flüssigkeitssubstitution sistiert). 8. Bekannte periphere Polyneuropathie (Grad II nach CTCAE), mutmaßlich unter vorangegangener Oxaliplatin-Therapie. Aufnahmegrund und Anamnese: Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Durchführung des geplanten 4. Zyklus der palliativen Chemotherapie nach dem FOLFOX-Schema. Bei Aufnahme klagte der Patient über eine progrediente Fatigue, leichte Inappetenz sowie neu aufgetretene, lumbal betonte Rückenschmerzen (VAS 5/10). Am Abend des Aufnahmetages entwickelte der Patient Fieber bis 38,9 °C sowie Schüttelfrost und eine passagere Desorientiertheit. Körperlicher Befund bei Aufnahme: 72-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand, Körpergewicht 74 kg bei 178 cm. Blutdruck 105/65 mmHg, Herzfrequenz 98/min, arrhythmisch. Auskultatorisch feuchte Rasselgeräusche basal beidseits. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Leber 2 cm unter dem Rippenbogen tastbar. Leichte Ödeme der unteren Extremitäten beidseits. Neurologisch: Hypästhesie an beiden Füßen (Sockenform), Orientierung zur Person gegeben, zeitlich und situativ eingeschränkt. Diagnostik und Verlauf: Laborchemisch zeigte sich bei Aufnahme eine ausgeprägte Leukopenie (0,8/nl) bei Neutropenie (0,2/nl) sowie ein CRP-Anstieg auf 156 mg/l. Kreatinin initial erhöht (1,62 mg/dl, GFR 42 ml/min). Die Tumormarkerbestimmung ergab ein signifikant gestiegenes CEA von 12,4 ng/ml (Referenz < 5,0). Aufgrund der febrilen Neutropenie leiteten wir nach Abnahme von Blutkulturen und Urinstatus eine kalkulierte intravenöse Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g (1-1-1-1) ein. In der Urinkultur konnte E. coli nachgewiesen werden (sensibel auf das gewählte Regime). Unter der Therapie sowie begleitender G-CSF-Gabe (Filgrastim 30 Mio. IE s.c. über 3 Tage) kam es zur Entfieberung und Normalisierung der Entzündungswerte. Das im Verlauf aufgetretene hyperaktive Delir (06.11.) wurde unter Gabe von Melperon (25mg zur Nacht) und intensivierter Flüssigkeitssubstitution beherrscht. Kardiologisch zeigte die Echokardiographie eine reduzierte LVEF von 38% bei bekanntem Vorhofflimmern; die Medikation wurde um Bisoprolol 2,5mg ergänzt, während Ramipril aufgrund des akuten Nierenversagens temporär pausiert wurde. Onkologisch erfolgte am 04.11. ein Staging mittels CT-Thorax/Abdomen. Hierbei zeigte sich die bekannte Lebermetastase im Segment VII (2,2 x 1,8 cm) größenkonstant. Ein morphologischer Progress konnte bildmorphologisch nicht gesichert werden, was im Widerspruch zum steigenden CEA-Wert steht. Aufgrund der zunehmenden Polyneuropathie und des Progressverdachts entschieden wir uns im interdisziplinären Tumorboard am 10.11. zur Umstellung der Systemtherapie auf das FOLFIRI-Schema (Irinotecan 180 mg/m², Folinsäure, 5-FU-Bolus und 5-FU-Dauerinfusion). Therapie und Procedere: Am 13.11. applizierten wir den 1. Zyklus FOLFIRI komplikationslos. Die Nierenfunktion stabilisierte sich (Kreatinin bei Entlassung 1,21 mg/dl), woraufhin Ramipril in reduzierter Dosis (2,5 mg 1-0-0) wieder angesetzt wurde. Die Schmerztherapie wurde auf Hydromorphon 2mg (1-0-1) plus Bedarfsmedikation umgestellt. Empfehlungen: - Fortführung der FOLFIRI-Therapie (nächster Termin am 27.11.2023 in unserer onkologischen Ambulanz). - Wöchentliche Laborkontrollen (Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin) beim Hausarzt. - Fortführung der Antikoagulation mit Apixaban 5mg (1-0-1). - Eine kardiologische Verlaufskontrolle zur Evaluation der LVEF unter optimierter Herzinsuffizienzmedikation sollte in 4-6 Wochen erfolgen. - Zum Ausschluss von Knochenmetastasen bei persistierenden lumbalen Schmerzen wurde am Entlasstag (15.11.) eine Skelettszintigraphie durchgeführt; der Befund stand bei Entlassung noch aus und wird nachgereicht. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban 5 mg 1-0-1 2. Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 3. Ramipril 2,5 mg 1-0-0 4. Hydromorphon 2 mg 1-0-1 5. Pantoprazol 40 mg 1-0-0 6. Metoclopramid 10 mg bei Bedarf (max. 3x tgl.) 7. Melperon 25 mg zur Nacht (bei Unruhe) Wir verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. M. Schmidt (Assistenzarzt) Prof. Dr. med. T. Berghoff (Chefarzt)