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Klinischer Text

Klinikum am Stadtwald Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Chefarzt Dr. med. T. Berghof Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 12.05.1956 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: G2 Aufnahmedatum: 14.08.2023 Entlassungsdatum: 22.08.2023 Diagnosen: 1. Akute Sigmadivertikulitis mit stattgehabter unterer gastrointestinaler Blutung (Hansen/Stock IIa, Forrest IIb) - Interventionelle Blutstillung mittels Hemoclip-Applikation am 15.08.23 - Erfolgreiche Antibiose mit Ceftriaxon und Metronidazol 2. Persistierendes Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc: 4, HAS-BLED: 3) - Umstellung der Antikoagulation von Phenprocoumon auf Apixaban 3. Arterielle Hypertonie Grad II 4. Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose einer Nephropathie (Albuminurie) 5. V.a. Prostatahyperplasie bei erhöhtem PSA-Wert (4,8 ng/ml) 6. Unklarer hypodenser Leberherd (12mm, Segment VII), DD: FNH, Hämangiom Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 67-jährigen Patienten erfolgte als Notfall bei seit zwei Tagen bestehenden, zunehmenden linksseitigen Unterbauchschmerzen sowie dem absetzten von hellrotem Blut per anum am Aufnahmetag. Der Patient berichtete zudem über eine einmalige Synkope kurz vor der Einlieferung. Die häusliche Medikation umfasste u.a. Phenprocoumon bei bekanntem Vorhofflimmern (Ziel-INR 2,0-3,0). Vorbeschrieben sind ein Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c zuletzt 7,4%) sowie eine arterielle Hypertonie. Aufnahmebefund: 67-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Blutdruck 105/65 mmHg, Herzfrequenz 115/min (tachykardes Vorhofflimmern). Abdomen: Druckschmerz im linken Unterbauch mit lokaler Abwehrspannung, Darmgeräusche spärlich. Digital-rektale Untersuchung: Frisches Blut am Fingerling. Ödeme an den Unterschenkeln beidseits. Diagnostik und Labor: Labor bei Aufnahme: Hb 9,8 g/dl (vor 3 Monaten 14,2 g/dl), Leukozyten 14,3 Gpt/l, CRP 154 mg/l, Kreatinin 1,42 mg/dl (GFR 52 ml/min), INR 2,8. Tumormarker: PSA 4,8 ng/ml (Ref. <4,0), CA 19-9 32 U/ml (Ref. <27). CT-Abdomen (14.08.23): Nachweis einer Wandverdickung des Colon sigmoideum auf 14 mm über eine Länge von 8 cm mit peridivertikulärer Fettgewebsimbibierung und kleinen extraluminalen Luftbläschen, vereinbar mit einer gedeckt perforierten Divertikulitis (Hansen/Stock IIa). Als Nebenbefund zeigt sich eine 12 mm messende, hypodense Läsion in Lebersegment VII, die in der portalvenösen Phase nicht eindeutig charakterisierbar ist. Prostata vergrößert (ca. 55 ml). Koloskopie (15.08.23): Im Sigma zeigen sich zahlreiche Divertikel. Aus einem Divertikel bei ca. 35 cm ab ano zeigt sich eine sickernde Blutung (Forrest IIb). Erfolgreiche Blutstillung durch Applikation von zwei Hemoclips. Zusätzlich Abtragung eines 5 mm großen gestielten Polyps im Colon transversum mittels kalter Schlinge. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte bei hämodynamischer Instabilität und relevanter Anämie die Volumensubstitution sowie die Gabe von zwei Erythrozytenkonzentraten, worunter sich der Hb-Wert bei 10,5 g/dl stabilisierte. Aufgrund der aktiven Blutung unter Phenprocoumon wurde die Antikoagulation mit Prothrombinkomplex (PPSB 2000 IE) antagonisiert. Die Divertikulitis wurde primär intravenös mit Ceftriaxon 2g 1x tägl. und Metronidazol 500mg 3x tägl. behandelt. Unter dieser Therapie kam es zu einer raschen klinischen Besserung und einem Abfall der Entzündungswerte (CRP bei Entlassung 18 mg/l). Im Verlauf traten am 17.08.23 Episoden von Verwirrtheit und Desorientierung auf (V.a. leichtes Durchgangssyndrom), die sich unter intensivierter Flüssigkeitszufuhr und pflegerischer Reorientierung schnell legten. Bezüglich der Antikoagulation erfolgte nach Sistieren der Blutung zunächst ein Bridging mit Heparin (unfraktioniert, PTT-gesteuert). Angesichts des hohen Embolierisikos (CHA2DS2-VASc 4) bei gleichzeitigem Blutungsereignis entschieden wir uns in Rücksprache mit dem Patienten gegen eine Fortführung der Cumarin-Therapie und stellten auf das NOAK Apixaban (Eliquis) um. Aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance ca. 48 ml/min) und des Alters wurde die Dosierung auf 5 mg 1-0-1 festgelegt (unter Beachtung der Kriterien Gewicht/Alter/Kreatinin). Der leicht erhöhte CA 19-9 Wert ist im Kontext der akuten Entzündung zu sehen, bedarf jedoch einer Kontrolle. Der erhöhte PSA-Wert und die radiologische Prostatavergrößerung sollten urologisch abgeklärt werden. Medikation bei Entlassung: 1. Apixaban (Eliquis) 5 mg: 1-0-1 (p.o.) 2. Ramipril 5 mg: 1-0-0 (p.o.) 3. Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-0 (p.o.) 4. Metformin 500 mg: 1-0-1 (p.o.) 5. Pantoprazol 40 mg: 1-0-0 (p.o.) (für 2 Wochen als Ulkusprophylaxe unter Clip-Heilung) 6. Ciprofloxacin 500 mg: 1-0-1 (p.o.) - für noch 5 Tage 7. Metronidazol 400 mg: 1-1-1 (p.o.) - für noch 5 Tage Empfehlungen/Procedere: - Die antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin und Metronidazol sollte für insgesamt 10 Tage (bis zum 27.08.23) vervollständigt werden. - Körperliche Schonung für 2 Wochen, ballaststoffarme Kost für die erste Woche nach Entlassung, danach langsamer Kostaufbau. - Kontrolle des kleinen Blutbildes, Kreatinin und CRP beim Hausarzt in 3 Tagen. - Urologische Vorstellung zur Abklärung des PSA-Wertes (4,8 ng/ml) und der Prostatavergrößerung in ca. 4 Wochen. - Durchführung eines MRT-Abdomen mit hepatobiliärem Kontrastmittel (Primovist) in 3 Monaten zur weiteren Charakterisierung des 12 mm Leberherdes in Segment VII. - Kontrolle des CA 19-9 in 6 Wochen nach vollständigem Abklingen der Entzündung. - Das Ergebnis der Histopathologie des abgetragenen Polyps (Colon transversum) steht noch aus und wird Ihnen sowie dem Patienten unaufgefordert nachgereicht. Wir danken für die freundliche Zuweisung. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. T. Berghof Chefarzt i.A. Dr. med. J. Meyer Assistenzarzt