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Klinischer Text

Neurologische Klinik am Stadtwald Chefarzt Dr. med. A. Vogt Stadtwaldstraße 12, 80331 München Frau Dr. med. M. Schmidt Hausärztliche Gemeinschaftspraxis Goethestraße 45 80331 München München, den 22.05.2024 **ENTLASSUNGSBERICHT** Patient: Herr Karl-Heinz Beispielfall, geb. am 01.01.1960 Anschrift: Musterweg 7, 81245 München Stationärer Aufenthalt vom 15.05.2024 bis 22.05.2024 Sehr geehrte Frau Kollegin Schmidt, wir berichten über den oben genannten Patienten, der sich vom 15.05.2024 bis heute in unserer stationären Behandlung befand. **DIAGNOSEN:** 1. Ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media rechts (M1-Abgangsnah) bei Makroangiopathie (ICD-10: I63.3) - Akute linksseitige Hemiparese (Initial NIHSS 6, bei Entlassung NIHSS 1) - Durchführung einer intravenösen Thrombolyse (Alteplase) am 15.05.2024 2. Essentielle Hypertonie (ICD-10: I10.90) 3. Bekannter Diabetes mellitus Typ 2, aktuell mäßig eingestellt (ICD-10: E11.91) 4. Hochgradige symptomatische Karotisstenose rechts (ca. 75% nach NASCET) (ICD-10: I65.2) **AUFNAHMEGRUND:** Die stationäre Aufnahme erfolgte als Notfall über den Rettungsdienst bei akut aufgetretener linksseitiger Schwäche und verwaschener Sprache. **ANAMNESE:** Der 64-jährige Patient berichtete, dass er am Aufnahmetag gegen 09:15 Uhr während der Gartenarbeit plötzlich eine Schwäche im linken Arm bemerkt habe. Kurz darauf sei auch das linke Bein instabil geworden, sodass er sich habe hinsetzen müssen. Seine Ehefrau habe zudem eine deutliche Wortfindungsstörung sowie eine verwaschene Aussprache wahrgenommen. Ein herbeigerufener Notarzt stellte einen hängenden linken Mundwinkel fest. Vorerkrankungen umfassen einen seit ca. 10 Jahren bekannten arteriellen Hypertonus sowie einen Diabetes mellitus Typ 2, der diätetisch und mit Metformin behandelt wird. Ein Nikotinabusus besteht mit ca. 30 Pack-Years (aktiv rauchend). Keine Voroperationen am Herzen oder den hirnversorgenden Gefäßen bekannt. **AUFNAHMEBEFUND (15.05.2024, 10:30 Uhr):** Patient wach, zu allen Qualitäten orientiert (Z/O/P/S). Internistisch stabil (RR 175/95 mmHg, HF 82/min rhythmisch, SpO2 97% unter Raumluft). Neurologisch: Hirnnerven: Leichte Fazialisparese links (Mundwinkelhängen), Bulbusstand mittig, keine Doppelbilder, Pupillen isokor, prompte Lichtreaktion beidseits. Motorik: Pronationsneigung und Absinken des linken Armes (Kraftgrad 3/5), Kraftminderung des linken Beines (Kraftgrad 4/5). Sensibilität: Subjektive Hypästhesie der linken Körperhälfte. Koordination: Finger-Nase-Versuch links unsicher. Sprache/Sprechen: Dysarthrophonie, keine Aphasie. NIHSS bei Aufnahme: 6 Punkte. **DIAGNOSTIK:** - **CCT (15.05.24, 10:45 Uhr):** Kein Nachweis einer intrakraniellen Blutung. Frühe Ischämiezeichen (Verstreichen der Inselrinde rechts) bei einem ASPECTS von 9. - **CTA (direkt im Anschluss):** Verschluss des M1-Segments der A. cerebri media rechts distal. Hochgradige Stenose der A. carotis interna (ACI) rechts am Abgang. - **MRT des Schädels (17.05.24):** Nachweis einer frischen Diffusionsstörung (DWI-positiv) im Bereich der rechten Basalganglien und des posterioren Marklagers rechts, vereinbar mit einem territorialen Infarkt. - **Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße:** Bestätigung einer 75%igen (NASCET) Stenose der ACI rechts durch echoreiche Plaqueformationen. ACI links unauffällig. - **Echokardiographie (transthorakal):** Linkenventrikuläre Hypertrophie, keine Thromben, normale Ejektionsfraktion (EF 55%). - **Labor:** HbA1c 8,2%, LDL-Cholesterin 165 mg/dl, Kreatinin 1,1 mg/dl. Übrige Parameter (BB, CRP, Elektrolyte) im Normbereich. - **Langzeit-EKG:** Durchgehend Sinusrhythmus, keine Hinweise auf paroxysmales Vorhofflimmern über 24 Stunden. **THERAPIE UND VERLAUF:** Aufgrund des vorliegenden Zeitfensters (Last-seen-well 09:15 Uhr) und des klinischen Befundes wurde um 11:05 Uhr eine intravenöse Thrombolyse mit Alteplase (0,9 mg/kg KG) eingeleitet. Hierunter kam es bereits während der Überwachung auf unserer Stroke Unit zu einer deutlichen Regredienz der Symptomatik. Eine mechanische Thrombektomie war aufgrund der peripheren Lage des Verschlusses und der raschen klinischen Besserung nach Rücksprache mit der Neuroradiologie nicht primär indiziert. Der Patient wurde für 48 Stunden kontinuierlich monitorisiert. Es traten keine Herzrhythmusstörungen oder Blutdruckentgleisungen auf. Die neurologischen Defizite bildeten sich weitgehend zurück, sodass bei Entlassung lediglich eine diskrete Feinmotorikstörung der linken Hand sowie eine minimale Gesichtasymmetrie verblieben (NIHSS 1). Zur Sekundärprävention wurde eine Therapie mit ASS 100 mg sowie Atorvastatin 80 mg eingeleitet. Der Blutdruck wurde durch die Hinzunahme eines ACE-Hemmers stabilisiert. Aufgrund des erhöhten HbA1c-Wertes erfolgte eine Diabetesberatung und Anpassung der Medikation. Die symptomatische Karotisstenose wurde interdisziplinär im Gefäßboard besprochen. Wir empfehlen die zeitnahe elektive Karotis-Endarteriektomie (CEA) rechts. **EMPFEHLUNGEN / PROCEDERE:** 1. Fortführung der Medikation wie unten aufgeführt. 2. Konsequente Einstellung der vaskulären Risikofaktoren (Ziel-Blutdruck <130/80 mmHg, LDL <55 mg/dl). 3. Zeitnahe Durchführung der Karotis-Endarteriektomie rechts (geplanter Termin in der Gefäßchirurgie am 05.06.2024 wurde bereits avisiert). 4. Ambulante neurologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten inklusive Duplex-Sonographie. 5. Fortführung der bereits begonnenen Physiotherapie und Ergotherapie zur Optimierung der Feinmotorik. 6. Absolutes Nikotinverbot. **MEDIKATION BEI ENTLASSUNG:** - ASS 100 mg 1-0-0 - Atorvastatin 80 mg 0-0-1 - Ramipril 5 mg 1-0-1 - Metformin 1000 mg 1-0-1 - Pantoprazol 20 mg 1-0-0 (Magenschutz bei ASS) Wir danken für die freundliche Zuweisung und stehen für Rückfragen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. A. Vogt Chefarzt der Neurologie