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Klinischer Text

Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Musterstadt Ärztlicher Entlassungsbericht Patient: Hans-Peter Müller, geb. 14.05.1949 Anschrift: Eichenweg 12, 80331 Musterstadt Station: 4B (Pneumologie) Aufnahme: 12.10.2023 Entlassung: 24.10.2023 Diagnosen: 1. Akut exazerbierte COPD GOLD IV, Gruppe E bei schwerem Lungenemphysem - Akute respiratorische Insuffizienz Typ 2 (initialer pH 7,24, pCO2 68 mmHg) - Erfolgreiche NIV-Therapie 2. V.a. Bronchialkarzinom (peripherer Rundherd rechter Oberlappen, 16x14 mm) - Tumormarker CYFRA 21-1 erhöht (8,4 ng/ml) - Histologie nach CT-gesteuerter Punktion noch ausstehend 3. Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, LVEF 32 %) - NYHA-Stadium III - NT-proBNP 4.250 pg/ml 4. Paroxysmales Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc: 5 Punkte, HAS-BLED: 3 Punkte - Aktuelle Antikoagulation: Umstellung von Apixaban auf Edoxaban 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3b (Kreatinin 1,8 mg/dl, GFR 38 ml/min/1,73m²) 6. Erosive Gastritis mit intermittierender gastrointestinaler Blutung (initialer Hb-Abfall) 7. Arterielle Hypertonie Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 74-jährigen Patienten erfolgte als Notfall bei progredienter Belastungsdyspnoe (NYHA IV) sowie zunehmender Verschleimung und produktivem Husten seit etwa 5 Tagen. Der Patient ist bekannter COPD-Patient (GOLD IV) und langjähriger Raucher (ca. 55 Packyears, Nikotinkonsum vor 2 Jahren eingestellt). Zu Hause verwendet der Patient bereits eine Sauerstofflangzeittherapie (LTOT) mit 2l O2/min. Er beklagte zudem eine Gewichtsabnahme von ca. 6 kg in den letzten drei Monaten sowie nächtliches Schwitzen. Aufnahmebefund: Reduzierter Allgemeinzustand, adipöser Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Tachypnoe (AF 26/min), Einsatz der Hilfsmuskulatur. Auskultatorisch silent lung mit Giemen und Brummen bds., basal abgeschwächtes Atemgeräusch. Herz: Arrythmische Herzaktion, keine Vitien. Ödeme an beiden Unterschenkeln (++). RR 155/95 mmHg, HF 102/min (absolutes Arrhythmie-Ekg). Sättigung unter 2l O2: 84%. Diagnostik & Verlauf: Laborchemisch zeigte sich initial ein deutlich erhöhtes CRP (84 mg/l) sowie eine Leukozytose (14.200/µl). Die BGA ergab eine respiratorische Azidose (pH 7,24, pCO2 68 mmHg), weshalb die Einleitung einer nicht-invasiven Beatmung (NIV) zur Dekompensation der respiratorischen Globalinsuffizienz erfolgte. Unter NIV-Therapie und inhalativer Therapie mit Salbutamol/Ipratropiumbromid sowie systemischer Steroidgabe (Prednisolon 40mg i.v.) konnte eine Stabilisierung des Gasaustauschs erreicht werden. Am 3. Aufenthaltstag kam es zu einem klinisch relevanten Hämoglobinabfall von 11,8 g/dl auf 8,6 g/dl. Bei anamnestisch teerfarbenem Stuhl pausierten wir die bestehende Antikoagulation mit Apixaban 5mg 1-0-1. In der Gastroskopie zeigte sich eine erosive Gastritis ohne aktive Blutungsquelle (Forrest III), woraufhin eine Therapie mit Pantoprazol 40mg 1-0-1 eingeleitet wurde. Nach Stabilisierung des Hb-Wertes (zuletzt 9,4 g/dl) stellten wir die Antikoagulation bei bekannter Niereninsuffizienz und zur besseren Steuerbarkeit auf Edoxaban 30mg 1-0-0 um. Im Verlaufs-CT-Thorax zeigte sich neben dem bekannten panlobulären Emphysem ein neuer, randständig unscharf begrenzter Rundherd im rechten Oberlappen (16x14 mm). Die Tumormarkerbestimmung ergab ein signifikant erhöhtes CYFRA 21-1 (8,4 ng/ml, Norm < 3,3), während CEA und NSE im Normbereich lagen. Eine CT-gesteuerte Biopsie wurde am 22.10. durchgeführt, das histologische Ergebnis stand bei Entlassung noch aus. Kardiologisch zeigte sich transthorakal eine LVEF von 32% bei dilatierter linker Herzkammer. Das NT-proBNP war mit 4.250 pg/ml deutlich erhöht, passend zur kardialen Dekompensation bei Infektexazerbation. Eine Rekompensation erfolgte mittels Furosemid i.v. Therapie und Medikation: Wir führten eine kalkulierte Antibiose mit Ceftriaxon (2g 1x tgl. i.v.) für 5 Tage durch, gefolgt von Clarithromycin (500mg 1-0-1 p.o.) für weitere 3 Tage. Die inhalative Therapie wurde auf ein Triple-Präparat (Trimbow 87/5/9) umgestellt. Medikation bei Entlassung: 1. Trimbow Dosieraerosol 2-0-2 2. Salbutamol Spray bei Bedarf (max. 4x tgl.) 3. Edoxaban 30 mg 1-0-0 (reduzierte Dosis bei GFR 38 ml/min) 4. Pantoprazol 40 mg 1-0-1 (für 4 Wochen, dann 1-0-0) 5. Furosemid 40 mg 1-0-0 6. Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 7. Ramipril 2,5 mg 1-0-0 8. Prednisolon-Ausschleichschema: 20mg (3 Tage), 10mg (3 Tage), dann absetzen. Empfehlungen/Procedere: - Zeitnahe Wiedervorstellung in unserer pneumologischen Ambulanz am 30.10.2023 zur Besprechung des histologischen Befundes der Lungenbiopsie. - Bei Malignitätsnachweis erfolgt die Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard zur Therapieplanung (Staging-Untersuchungen wie PET-CT und Schädel-MRT bereits vorab angemeldet). - Kardiologische Kontrolle der LVEF und Herzinsuffizienzmedikation in 4-6 Wochen. - Fortführung der LTOT mit 2l O2/min für mind. 16h/Tag. - Laborkontrollen (Hb, Kreatinin, Elektrolyte) beim Hausarzt in 3 Tagen. Offene Fragen: Das histologische Ergebnis der Lungenpunktion steht noch aus. Es besteht eine Diskrepanz zwischen dem relativ kleinen Rundherd (16mm) und dem deutlich erhöhten CYFRA 21-1, was auch durch die Niereninsuffizienz mitbedingt sein könnte, jedoch primär als malignitätsverdächtig eingestuft werden muss. Eine erneute gastrointestinale Blutung unter der nun reduzierten Antikoagulation muss klinisch streng überwacht werden. Mit freundlichen Grüßen, Dr. med. M. Muster Oberarzt der Pneumologie