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Klinischer Text

St. Marien Krankenhaus Abteilung für Innere Medizin Chefarzt Dr. med. T. Meier Entlassungsbericht Patient: Müller, Karl-Heinz Geburtsdatum: 12.05.1949 Anschrift: Birkenweg 14, 80331 München Station: M3 Aufnahmedatum: 10.10.2023 Entlassungsdatum: 18.10.2023 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten über den o. g. Patienten, der sich vom 10.10.2023 bis 18.10.2023 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz bei HFrEF (LVEF 35%) - Erstdiagnose einer hypertensiven Kardiopathie - NYHA III-IV bei Aufnahme, NYHA II bei Entlassung - NT-proBNP initial 4.850 pg/ml (Norm < 125 pg/ml) 2. Permanentes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 5 (Alter, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus) - Frequenzkontrolliert unter Betablocker-Therapie 3. Akute-auf-chronische Nierenschädigung (KDIGO Stadium I) - Passagerer Kreatininanstieg auf 1,85 mg/dl unter forcierter Diurese - Bekannte chronische Niereninsuffizienz Stadium G3a 4. Diabetes mellitus Typ 2 - Aktueller HbA1c 7,4% 5. Verdacht auf Basaliom (rechter Unterarm) - Status nach Probeexzision am 14.10.2023, Histologie ausstehend Anamnese: Die stationäre Aufnahme des 74-jährigen Patienten erfolgte aufgrund einer seit etwa zwei Wochen progredienten Belastungsdyspnoe, die zuletzt bereits bei minimaler Belastung (Gang zur Toilette) sowie in Form einer Orthopnoe auftrat. Zudem berichtete der Patient über eine Gewichtszunahme von 5 kg innerhalb von 10 Tagen sowie zunehmende Knöchelödeme beidseits. Nächtliches Wasserlassen (Nykturie) wurde 3-4 Mal pro Nacht angegeben. Vorbekannt sind ein langjähriger arterieller Hypertonus sowie ein Diabetes mellitus Typ 2. Eine kardiologische Vorbehandlung war bisher nicht erfolgt. Körperlicher Aufnahmebefund: 74-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 31 kg/m²). Gewicht bei Aufnahme: 88,5 kg. Blutdruck 165/95 mmHg, Herzfrequenz 112 bpm, arrhythmisch. Atemfrequenz 22/min, SpO2 91% unter Raumluft. Auskultatorisch beidseits basal feuchte Rasselgeräusche. Herzgeräusche: Systolikum Grad II/VI über dem Apex. Deutliche prätibiale Ödeme beidseits bis zum Unterschenkel reichend. Haut warm und trocken. Abdomen weich, kein Druckschmerz, Leber am Rippenbogen tastbar. Als Nebenbefund zeigte sich am rechten dorsalen Unterarm eine ca. 0,8 cm große, perlmuttartig glänzende Läsion mit Teleangiektasien, die laut Patient seit Monaten langsam wachse. Diagnostik: Labor: NT-proBNP 4.850 pg/ml, Kreatinin 1,2 mg/dl (initial), Kalium 4,2 mmol/l, HbA1c 7,4%, TSH 1,2 mIU/l. Im Verlauf Anstieg des Kreatinins am 13.10. auf 1,85 mg/dl, am Entlassungstag rückläufig auf 1,42 mg/dl. EKG: Vorhofflimmern, Herzfrequenz ca. 105/min, Linkstyp, keine akuten ST-Streckenveränderungen. Echokardiographie: Dilatierter linker Ventrikel (LVEDD 62 mm), global reduzierte systolische Pumpfunktion (LVEF 35%). Leichtgradige Mitralklappeninsuffizienz. Linker Vorhof deutlich dilatiert (LAV-I 48 ml/m²). Kein Perikarderguss. Röntgen-Thorax: Kardiomegalie, Zeichen der pulmonalen Stauung mit interstitiellem Ödem und kleinen bilateralen Pleuraergüssen. Therapie und Verlauf: Initial erfolgte eine forcierte diuretische Therapie mit Furosemid i.v. (initial 40 mg als Bolus, dann 80 mg/24h via Perfusor). Hierunter kam es zu einer raschen klinischen Besserung der Dyspnoe und einer effektiven Ausschwemmung (Gewichtsreduktion bis Entlassung insgesamt 6,5 kg). Aufgrund eines Anstiegs des Serum-Kreatinins auf 1,85 mg/dl am dritten Behandlungstag mussten wir die Diuretika-Dosis vorübergehend reduzieren und auf eine orale Gabe von Torasemid umstellen. Bezüglich der Herzinsuffizienz begannen wir die leitliniengerechte Therapie. Aufgrund der stabilen Kreislaufverhältnisse stellten wir die bisherige Medikation von Ramipril auf Sacubitril/Valsartan (Entresto) in der niedrigen Startdosierung von 24/26 mg 1-0-1 um. Ein SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin 10 mg) wurde neu angesetzt. Die Betablocker-Therapie mit Bisoprolol wurde von 2,5 mg auf 5 mg gesteigert, worunter sich die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern auf Werte um 75-85 bpm stabilisierte. Die orale Antikoagulation wurde bei Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc Score von 5 mit Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1 neu eingeleitet. Am 14.10. erfolgte in lokaler Anästhesie die geplante Probeexzision der Hautläsion am rechten Unterarm. Die Wundverhältnisse waren bei Entlassung reizfrei. Widersprüchlich zeigte sich initial ein leicht erhöhter PSA-Wert (6,2 ng/ml). Eine digital-rektale Untersuchung ergab jedoch keinen malignomverdächtigen Befund bei einer altersentsprechenden Prostatahyperplasie. Wir empfehlen hier eine urologische Kontrolle in 3 Monaten. Empfehlungen und Procedere: 1. Kardiologische Verlaufskontrolle: Eine ambulante kardiologische Kontrolle inklusive Echokardiographie zur Beurteilung der LVEF unter ARNI-Therapie sollte in ca. 4-6 Wochen erfolgen. 2. Laborkontrollen: Engmaschige Kontrolle von Kreatinin, Kalium und Natrium beim Hausarzt (erstmals in 3 Tagen nach Entlassung), insbesondere da die Nierenfunktion unter der neuen Medikation schwankend war. 3. Medikamentöse Aufdosierung: Bei stabiler Nierenfunktion und Blutdruckwerten > 100 mmHg systolisch sollte eine schrittweise Aufdosierung von Sacubitril/Valsartan angestrebt werden. Die Einleitung eines Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (z.B. Spironolacton) ist bei weiterer Stabilisierung der Nierenfunktion (Kreatinin < 2,0 mg/dl) zu erwägen. 4. Dermatologie: Der Patient wurde gebeten, sich bezüglich des Histologieergebnisses der Hautbiopsie in ca. 5-7 Tagen in unserer Klinik telefonisch zu melden oder den Befund beim Hausarzt zu erfragen. Bei Bestätigung eines Basalioms ist eine nachexzisionale Sanierung erforderlich. 5. Lebensstil: Tägliche Gewichtskontrollen, Trinkmengenbeschränkung auf 1,5 - 2 Liter/Tag. Entlassmedikation: - Sacubitril/Valsartan 24/26 mg: 1-0-1 - Bisoprolol 5 mg: 1-0-0 - Empagliflozin 10 mg: 1-0-0 - Torasemid 10 mg: 1-0-0 (Dosisanpassung nach Gewicht/Ödemen) - Apixaban 5 mg: 1-0-1 - Metformin 500 mg: 1-0-1 - Pantoprazol 20 mg: 1-0-0 (bei Bedarf) Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. med. T. Meier Chefarzt i.A. Dr. med. L. Schmidt Assistenzarzt