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Klinischer Text

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen, wir berichten über Herrn Max Mustermann, geb. 15.05.1956, der sich vom 01.05. bis 08.05.2024 aufgrund eines akuten ischämischen Hirninfarkts in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links (ICD-10: I63.9). 2. Arterielle Hypertonie. 3. Hypercholesterinämie. Anamnese und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte bei akut aufgetretener Hemiparese rechts sowie einer leichten motorischen Aphasie (NIHSS bei Aufnahme: 6). Im kranialen MRT zeigte sich eine frische Diffusionsstörung links temporal. Aufgrund des Zeitfensters erfolgte initial eine systemische Thrombolysetherapie mit Alteplase (63.0 mg als i.v. Infusion), worunter eine rasche Regredienz der Symptomatik zu verzeichnen war. In der ätiologischen Abklärung ergab sich kein Anhalt für eine höhergradige Karotisstenose oder paroxysmales Vorhofflimmern im Langzeit-EKG. Wir entlassen den Patienten in einem stabilen Allgemeinzustand mit einer minimalen Restsymptomatik in Ihre ambulante Weiterbetreuung. Therapie bei Entlassung: - ASS 100 mg: 0-1-0-0 p.o. - Ramipril 5 mg: 1-0-0-0 p.o. - Atorvastatin 40 mg: 0-0-0-1 p.o. - Enoxaparin 40 mg: 1-0-0-0 s.c. (bis zur vollständigen Mobilität) - Metamizol 500 mg: bei Bedarf p.o. bei Kopfschmerzen Wir danken für die freundliche Mitbehandlung und verbleiben mit kollegialen Grüßen.