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cr_027

Gynäkologie/Geburtshilfekomplex

Klinischer Text

Vorstellung/Aufnahmegrund: Eine 28-jährige Patientin (G1/P1) stellt sich am vierten postpartalen Tag nach einer primären Sectio caesarea (Indikation: protrahierte Eröffnungsperiode bei Geburtsstillstand) erneut in unserer Klinik vor. Grund der Vorstellung sind akut aufgetretene, progrediente Schmerzen im rechten Unterbauch mit Ausstrahlung in die Flanke sowie therapierefraktäres Fieber bis 39,4 °C. Anamnese: Die Patientin berichtet, die Schmerzen hätten vor etwa 14 Stunden schlagartig begonnen. Zunächst vermutete die Patientin eine muskuläre Überlastung, doch die Intensität nahm rasch zu. Ein hausärztlicher Vorstellungsbesuch führte zur Verdachtsdiagnose einer Pyelonephritis, woraufhin eine empirische Therapie mit Cefuroxim eingeleitet wurde, die jedoch keine Besserung brachte. Die postoperative Phase unmittelbar nach der Sectio (Blutverlust 450 ml) verlief zunächst unauffällig. Es bestehen keine bekannten Gerinnungsstörungen oder sonstige Vorerkrankungen in der Familienanamnese. Untersuchungsbefund: Die Patientin präsentiert sich in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, feinfiebrig und tachykard. Das Abdomen ist im Bereich der Sectionarbe reizfrei geheilt, jedoch zeigt sich eine ausgeprägte Druckdolenz im rechten Unter- und Mittelbauch mit lokaler Abwehrspannung. Der Uterus ist fest, kantig und druckempfindlich, die Lochien sind unauffällig und geruchlos. Das rechte Nierenlager ist hochgradig klopfschmerzhaft. Vitalparameter: Blutdruck 100/60 mmHg, Herzfrequenz 118/min, Atemfrequenz 22/min. Laborwerte: Die Labordiagnostik zeigt eine ausgeprägte Entzündungskonstellation mit einer Leukozytose von 18.200/µl und einem CRP-Wert von 210 mg/l (Referenz <5 mg/l). Das Hämoglobin liegt bei 9,4 g/dl, die Thrombozyten bei 445.000/µl. Das Procalcitonin ist mit 1,2 ng/ml moderat erhöht. Der Urinstatus erbrachte lediglich eine leichte Leukozyturie ohne Nitritnachweis. Bildgebungsbefunde: Die transvaginale sowie transabdominale Sonographie zeigt einen zeitgerecht involutierten Uterus ohne Retentionen. Rechtsseitig, kranial des Ovars, zeigt sich eine tubuläre, echoarme Struktur mit einem Querdurchmesser von 2,8 cm, die bis in die Höhe des Nierenunterpols verfolgt werden kann und im Farbdoppler keinerlei Flusssignale aufweist. Die Appendix ist aufgrund von Darmgasüberlagerungen nicht zweifelsfrei beurteilbar.

Ground Truth

Bestätigte Diagnose:Postpartale Ovarialvenenthrombose (OVT)
1
Postpartale Ovarialvenenthrombose (OVT)I82.8hoch

Postpartaler Status nach Sectio · Rechtsseitige Unterbauchschmerzen mit Flankenausstrahlung · Therapierefraktäres Fieber · Tubuläre, echoarme Struktur ohne Flusssignal im Ultraschall

2
Akute AppendizitisK35.8mittel

Akuter Schmerz im rechten Unterbauch · Abwehrspannung · Deutliche Leukozytose und CRP-Erhöhung

3
Pyelonephritis acutaN10mittel

Flankenschmerz · Hohes Fieber · Klopfschmerzhaftigkeit des Nierenlagers

4
Endomyometritis puerperalisO85gering

Fieber im Wochenbett · Druckdolenter Uterus · Erhöhte Entzündungswerte

Modell-Ergebnisse (13)

Top-1
Top-3
0.75DDx F1
5Reasoning
5Plausib.
5Red Flags
1
Ovarialvenenthrombose (postpartale thrombophlebitis)

Typisch für die 4. postpartale Phase, rechtsseitige Unterbauch‑ und Flankenschmerzen, hohes Fieber, Leukozytose und eine tubuläre, echoarme Struktur ohne Flusssignal im Doppler, die sich vom Ovar bis zum Nierenunterpol erstreckt, passen zu einer thrombierten rechten Ovarialvene.

2
Akute Appendizitis

Rechtsunterbauch‑Dolenz, Fieber, Leukozytose; die Appendix war sonographisch nicht eindeutig darstellbar, sodass eine frühe Appendizitis trotz fehlender typischer Befunde nicht ausgeschlossen werden kann.

3
Komplizierte Pyelonephritis / perinephritisches Abszess

Starke rechtsseitige Flankenschmerzen, Fieber, leichte Leukozyturie; das fehlende Ansprechen auf Cefuroxim und das Fehlen von Flusssignalen im betroffenen Bereich könnten auf eine bakterielle Thrombose oder ein Abszess im Nierenparenchym hindeuten.

4
Postpartale Endometritis

Postpartale Infektion mit Fieber und Leukozytose; jedoch ist der Uterus fest, nicht weich, die Lochien sind geruchlos und unauffällig, sodass die Wahrscheinlichkeit geringer ist.

Top-1
Top-3
0.67DDx F1
5Reasoning
5Plausib.
5Red Flags
1
Puerperaler Ovarialvenenthrombose

Akute Schmerzen im rechten Unterbauch mit Ausstrahlung in die Flanke, therapierefraktäres Fieber und eine echoarme, tubuläre, avaskuläre Struktur im Sonogramm sind hochverdächtig für eine Thrombose der V. ovarica im Wochenbett.

2
Akute Pyelonephritis

Fieber, Flankenschmerz, Klopfschmerz im Nierenlager und Leukozyturie sprechen für eine Nierenbeckenentzündung, jedoch ist die fehlende Besserung unter Antibiotikatherapie atypisch.

3
Appendizitis

Akute rechtsseitige Unterbauchschmerzen mit Abwehrspannung und Entzündungsparameter könnten für eine Blinddarmentzündung sprechen, obwohl die sonographische Darstellung erschwert war.

4
Hämatom im Ligamentum latum

Postpartal kann es zu einem verzögert auftretenden, infizierten Hämatom kommen, welches Schmerzen, Fieber und eine echoarme Raumforderung verursachen kann.

5
Abszedierende Adnexitis

Die Kombination aus Fieber, Unterbauchschmerz und Entzündungsparameter könnte für einen eitrigen Entzündungsherd im Bereich der Adnexe sprechen, ist aber aufgrund der Lokalisation kranial des Ovars weniger wahrscheinlich.

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Top-3
0.75DDx F1
5Reasoning
5Plausib.
5Red Flags
1
Puerperale Ovarialvenenthrombose (OVT)

Die Kombination aus akutem, progredientem Flankenschmerz, therapierefraktärem Fieber und der sonographisch nachgewiesenen tubulären, avaskulären Struktur rechtsseitig ist hochsuggestiv für eine septische Ovarialvenenthrombose, eine bekannte Komplikation post partum.

2
Akute Pyelonephritis

Flankenschmerz, hohes Fieber und ein klopfschmerzhaftes Nierenlager sind klassische Zeichen. Die fehlende Besserung unter Cefuroxim und die nur leichte Leukozyturie ohne Nitrit sprechen jedoch gegen eine einfache Pyelonephritis und für eine komplizierte Form oder eine andere Ursache.

3
Intraabdomineller Abszess (z.B. postoperativ/parakolisch)

Fieber, Leukozytose, lokale Bauchdeckenspannung und der reduzierte Allgemeinzustand nach Sectio sind mit einem Abszess vereinbar. Die sonographische echoarme Struktur könnte hierfür sprechen, die typische tubuläre Form und Avaskularität passen jedoch besser zur OVT.

4
Akute Appendizitis

Schmerzen im rechten Unterbauch mit Abwehrspannung und Entzündungsparametern sind verdächtig. Die sonographische Nichterfassbarkeit der Appendix und die für eine Appendizitis untypische, bis zur Niere reichende tubuläre Struktur machen sie jedoch weniger wahrscheinlich.

Top-1
Top-3
0.86DDx F1
5Reasoning
5Plausib.
5Red Flags
1
Thrombophlebitis der Vena ovarica

Die Patientin präsentiert sich mit Schmerzen im rechten Unterbauch, Fieber und einer tubulären, echoarmen Struktur rechtsseitig, die bis in die Höhe des Nierenunterpols reicht und im Farbdoppler keine Flusssignale aufweist, was typisch für eine Thrombophlebitis der Vena ovarica ist.

2
Pyelonephritis

Die Patientin hat Fieber, Schmerzen im rechten Unterbauch mit Ausstrahlung in die Flanke und ein klopfschmerzhaftes rechtes Nierenlager, was auf eine Pyelonephritis hindeuten könnte. Allerdings spricht die fehlende Besserung unter antibiotischer Therapie und die Bildgebung eher gegen eine unkomplizierte Pyelonephritis.

3
Appendizitis

Die Patientin hat Schmerzen im rechten Unterbauch und eine ausgeprägte Entzündungskonstellation. Die Appendix ist jedoch sonographisch nicht zweifelsfrei beurteilbar, was eine Appendizitis weder bestätigt noch ausschließt.

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Top-3
0.67DDx F1
3Reasoning
4Plausib.
4Red Flags
1
Puerperale Thrombophlebitis

Die Patientin zeigt eine ausgeprägte Druckdolenz im rechten Unter- und Mittelbauch mit lokaler Abwehrspannung und ein hochgradig klopfschmerzhaftes rechtes Nierenlager, was auf eine Thrombophlebitis hinweist. Die Laborwerte mit einer Leukozytose und einem erhöhten CRP-Wert unterstützen diese Diagnose.

2
Pyelonephritis

Die Patientin hat ein therapierefraktäres Fieber und eine leichte Leukozyturie, was auf eine Pyelonephritis hinweist. Allerdings fehlt der Nitritnachweis im Urin, was diese Diagnose weniger wahrscheinlich macht.

3
Appendizitis

Die Patientin hat Schmerzen im rechten Unterbauch, was auf eine Appendizitis hinweist. Allerdings ist die Appendix aufgrund von Darmgasüberlagerungen nicht zweifelsfrei beurteilbar, was diese Diagnose weniger wahrscheinlich macht.

4
Uterusvenenthrombose

Die Patientin hat eine ausgeprägte Entzündungskonstellation und eine Druckdolenz im Unterbauch, was auf eine Uterusvenenthrombose hinweist. Die Laborwerte und die Bildgebungsbefunde unterstützen diese Diagnose.

5
Peripartale Sepsis

Die Patientin hat ein therapierefraktäres Fieber, eine Leukozytose und eine ausgeprägte Entzündungskonstellation, was auf eine Peripartale Sepsis hinweist. Allerdings fehlen spezifische Anzeichen für eine Sepsis, wie z.B. eine Hypotension oder eine Organversagen.

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Top-3
0.44DDx F1
2Reasoning
1Plausib.
2Red Flags
1
Postpartale Endometritis mit Abszessbildung

Das Fieber, die Leukozytose, das erhöhte CRP und die Druckdolenz im Unterbauch sprechen für eine Entzündung. Die fehlende Besserung unter Cefuroxim und die sonographische Struktur könnten einen Abszess im Uterus oder in der Douglas-Loge darstellen, der sich in die Flanke ausstrahlt.

2
Ovarielle Torsion mit Infektion

Die akuten Schmerzen im rechten Unterbauch, die Ausstrahlung in die Flanke und die fehlende Durchblutung der sonographisch identifizierten Struktur deuten auf eine mögliche Torsion hin. Eine sekundäre Infektion könnte das Fieber und die Entzündungswerte erklären.

3
Pyelonephritis

Obwohl die initiale Therapie mit Cefuroxim nicht anschlug und der Urinstatus nur eine leichte Leukozyturie zeigte, kann eine Pyelonephritis nicht vollständig ausgeschlossen werden, insbesondere da das rechte Nierenlager klopfschmerzhaft ist. Eine atypische Präsentation oder Resistenz gegen das Antibiotikum ist möglich.

4
Appendizitis

Die Schmerzen im rechten Unterbauch und die Druckdolenz könnten auf eine Appendizitis hindeuten. Die Beurteilung der Appendix war jedoch aufgrund von Darmgasüberlagerungen erschwert, sodass diese Diagnose nicht ausgeschlossen werden kann.

5
Thrombose der Vena iliaca/cava

Die postpartale Situation, die Sectio caesarea und die Tachykardie erhöhen das Risiko für eine venöse Thrombose. Die Schmerzen und der reduzierte Allgemeinzustand könnten durch eine tiefe Venenthrombose in der Vena iliaca oder cava bedingt sein.

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Top-3
0.75DDx F1
5Reasoning
5Plausib.
5Red Flags
1
Ovarialthrombose (postpartale Ovarialvenenthrombose)

Die Kombination aus akutem Beginn von Schmerzen im rechten Unterbauch, Fieber, Leukozytose und dem Nachweis einer echoarmen, thrombotischen Struktur kranial des Ovars in der Sonographie sprechen für diese Diagnose, insbesondere im postpartalen Kontext.

2
Appendizitis

Die Schmerzen im rechten Unterbauch und die Entzündungskonstellation im Labor sind auch mit Appendizitis vereinbar, jedoch kann die Appendix aufgrund von Darmgasüberlagerungen nicht zweifelsfrei beurteilt werden, was diese Diagnose weniger wahrscheinlich macht.

3
Pyelonephritis (obwohl initial already behandelt)

Trotz initialer Behandlung mit Cefuroxim und fehlendem Nitritnachweis im Urinstatus kann eine Pyelonephritis aufgrund der hochgradigen Klopfschmerzhaftigkeit im rechten Nierenlager und der persistierenden Fieber nicht vollständig ausgeschlossen werden.

4
Uterus- oder Beckenvenenthrombose

Auch wenn der Uterus im Ultraschall zeitgerecht involviert erscheint, kann eine Uterus- oder Beckenvenenthrombose aufgrund der postpartalen Situation und der Schmerzen im Unterbauch nicht vollständig ausgeschlossen werden, jedoch sprechen die Befunde eher für eine Ovarialthrombose.

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Top-3
0.44DDx F1
2Reasoning
1Plausib.
2Red Flags
1
Rechtsseitige Pyosalpinx

Die klinische Präsentation mit akuten, progredienten Schmerzen im rechten Unterbauch, der hohen Entzündungskonstellation und der sonographisch sichtbaren tubulären, echoarmen Struktur spricht für eine Pyosalpinx, die durch eine bakterielle Infektion der rechten Eileiter entstanden sein könnte.

2
Akute Appendizitis

Die akuten, progredienten Schmerzen im rechten Unterbauch, die Druckdolenz und die Entzündungskonstellation sind typisch für eine akute Appendizitis. Allerdings ist die sonographische Beurteilbarkeit der Appendix aufgrund von Darmgasüberlagerungen eingeschränkt.

3
Rechtsseitige Pyelonephritis

Die klinische Präsentation mit Schmerzen im rechten Unterbauch, der Ausstrahlung in die Flanke, dem hohen Fieber und der hohen Entzündungskonstellation spricht für eine Pyelonephritis. Der hochgradige Klopfschmerz im rechten Nierenlager unterstützt diese Diagnose.

4
Postoperative Peritonitis

Die akuten, progredienten Schmerzen, die Druckdolenz, die Abwehrspannung und die hohe Entzündungskonstellation könnten auf eine postoperative Peritonitis hinweisen, insbesondere wenn es zu einer Infektion oder einer Anastomoseinschränkung gekommen ist.

5
Ektopische Schwangerschaft

Obwohl die Patientin kurz nach einer Geburt ist, könnte eine ektopische Schwangerschaft, insbesondere in der Eileiter, die klinischen Symptome erklären. Die tubuläre, echoarme Struktur in der Sonographie könnte hierfür sprechen, aber die Wahrscheinlichkeit ist gering, da die Patientin kürzlich eine Geburt hatte.

Top-1
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0.67DDx F1
2Reasoning
1Plausib.
2Red Flags
1
Postpartale Endometritis

Die Patientin zeigt eine ausgeprägte Entzündungskonstellation mit Leukozytose und erhöhtem CRP, sowie einen druckempfindlichen, kantigen Uterus. Die Symptome traten postpartal auf, was auf eine postpartale Endometritis hinweist.

2
Postpartale Wundinfektion

Die Patientin hatte eine Sectio caesarea, und die Schmerzen im rechten Unterbauch könnten auf eine Wundinfektion hinweisen, insbesondere da die Schmerzen lokalisiert sind und eine Abwehrspannung vorliegt.

3
Appendizitis

Die Schmerzen im rechten Unterbauch mit Ausstrahlung in die Flanke und das Fieber könnten auf eine Appendizitis hinweisen, obwohl die Appendix aufgrund von Darmgasüberlagerungen nicht zweifelsfrei beurteilbar ist.

4
Pyelonephritis

Das hochgradig klopfschmerzhafte rechte Nierenlager und die leichte Leukozyturie im Urinstatus könnten auf eine Pyelonephritis hinweisen, obwohl die empirische Antibiotikatherapie keine Besserung brachte.

5
Tubo-ovarisches Abszess

Die tubuläre, echoarme Struktur rechtsseitig kranial des Ovars könnte auf einen tubo-ovarischen Abszess hinweisen, insbesondere in Kombination mit den klinischen Symptomen und der Entzündungskonstellation.

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Top-3
0.86DDx F1
2Reasoning
1Plausib.
2Red Flags
1
Postpartale Endomyometritis

Die ausgeprägte Entzündungskonstellation, der druckempfindliche Uterus und der positive Laborbefund für Procalcitonin sprechen für eine postpartale Endomyometritis. Zudem ist die Patientin feinfiebrig und tachykard.

2
Appendizitis

Die tubuläre, echoarme Struktur in der Sonographie, die bis in die Höhe des Nierenunterpols reicht, sowie die lokale Abwehrspannung und Druckdolenz im rechten Unter- und Mittelbauch könnten auf eine Appendizitis hindeuten. Die Appendix ist allerdings aufgrund von Darmgasüberlagerungen nicht zweifelsfrei beurteilbar.

3
Pyelonephritis

Die hochgradig klopfschmerzhafte Region im rechten Nierenlager und die Anamnese einer vermuteten Pyelonephritis könnten auf eine rechtsseitige Pyelonephritis hindeuten. Allerdings spricht die fehlende Besserung unter Cefuroxim und der negative Urinstatus gegen eine Pyelonephritis.

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Top-3
0.44DDx F1
1Reasoning
1Plausib.
2Red Flags
1
Wundinfektion/Peritoneale Infektion (Abszess)

Die akuten Schmerzen im rechten Unterbauch, das Fieber, die Leukozytose und die Abwehrspannung im Abdomen deuten auf eine Infektion hin. Die Sectio caesarea stellt einen operativen Eingriff dar, der das Risiko für eine Wundinfektion oder eine Peritonitis erhöht. Die fehlende Besserung der empirischen Antibiotikatherapie unterstützt diese Hypothese.

2
Tuberkulöse Orchitis/Tuboepididymitis

Die Schmerzen im rechten Unterbauch mit Ausstrahlung in die Flanke und das Fieber können auch auf eine tuberkulöse Infektion der Eileiter oder des Eierstocks hindeuten, insbesondere im postpartalen Zeitraum. Die echoarme tubuläre Struktur könnte eine Entzündung darstellen. Die fehlende Nitritbildung im Urin macht eine bakterielle Pyelonephritis weniger wahrscheinlich.

3
Ovarialabszess/Torsion

Die echoarme tubuläre Struktur kranial des Ovars könnte ein Ovarialabszess oder eine Torsion darstellen. Die Schmerzen und das Fieber passen zu beiden Diagnosen. Die fehlenden Flusssignale im Farbdoppler sprechen eher gegen eine Torsion, können aber einen Abszess nicht ausschließen.

4
Pyelonephritis (refraktär)

Obwohl eine empirische Therapie mit Cefuroxim initiiert wurde, ist eine refraktäre Pyelonephritis nicht auszuschließen, insbesondere aufgrund der anhaltenden Symptomatik und der erhöhten Entzündungswerte. Die leichte Leukozyturie ohne Nitritnachweis könnte auf eine atypische bakterielle Infektion hindeuten.

5
Appendizitis

Obwohl die Appendix aufgrund von Darmgasüberlagerungen nicht zweifelsfrei beurteilbar ist, sollte eine Appendizitis als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Bauchschmerzen. Die Schmerzen im rechten Unterbauch könnten von einer Appendizitis herrühren, die sich atypisch manifestiert.

Top-1
Top-3
0.50DDx F1
2Reasoning
1Plausib.
2Red Flags
1
Nekrotisierende Appendizitis

Die ausgeprägte Druckdolenz im rechten Unter- und Mittelbauch, die lokale Abwehrspannung und die klopfschmerzhaften Nierenlager deuten auf eine Appendizitis hin. Die tubuläre, echoarme Struktur rechtsseitig des Ovars im Ultraschallbefund könnte eine nekrotisierende Appendizitis darstellen.

2
Ureteral Obstruktion

Die Druckdolenz im rechten Unter- und Mittelbauch, die lokale Abwehrspannung und die klopfschmerzhaften Nierenlager könnten auch auf eine Ureteral Obstruktion hinweisen, insbesondere nach einer Sectio caesarea.

3
Pyelonephritis

Die Leukozytose, der erhöhte CRP-Wert und das moderate erhöhte Procalcitonin deuten auf eine bakterielle Infektion hin. Die leichte Leukozyturie im Urinstatus könnte auf eine Pyelonephritis hinweisen.

4
Adnexitis

Die Druckdolenz im rechten Unter- und Mittelbauch, die lokale Abwehrspannung und die klopfschmerzhaften Nierenlager könnten auch auf eine Adnexitis hinweisen, insbesondere nach einer Sectio caesarea.

Top-1
Top-3
0.25DDx F1
1Reasoning
1Plausib.
1Red Flags
1
Peritonitis postpartum

Die akuten Schmerzen im rechten Unterbauch, die Druckdolenz, die druckempfindliche Lochus sowie die ausgeprägte Entzündungskonstellation in Kombination mit den postpartalen Veränderungen deuten auf eine Peritonitis postpartum hin.

2
Infektiöse Myometritis

Die Schmerzen, die Druckdolenz im Unterbauch, die erhöhte Leukozytose und der erhöhte CRP-Wert sind klinisch typisch für eine Infektiöse Myometritis, besonders in Kombination mit der postpartalen Phase.

3
Rektoperineuritis

Die Schmerzen im rechten Unterbauch, die Druckdolenz und die feinfiebrige Temperatur könnten auch auf eine Rektoperineuritis hinweisen, insbesondere wenn die Schmerzen in die Flanke ausstrahlen.

4
Rektalabszess

Die Schmerzen im rechten Unterbauch, die Druckdolenz und die feinfiebrige Temperatur könnten auch auf einen Rektalabszess hinweisen, insbesondere wenn die Schmerzen in die Flanke ausstrahlen.

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